类风湿性关节炎病人的护理

,类风湿性关节炎病人的护理,概 述,RA是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。,我国RA的患病率为0.32%-0.36%，任何年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性高于男性约2-3倍。,病 因,发病机制,抗原（感染因子） T淋巴细胞的识别和活化 免疫反应 产生抗体 关节炎症反应和破坏,病 理,基本病理改变:关节滑膜炎造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳血管炎：类风湿结节,临床表现,关节表现,功能障碍,晨僵,疼痛肿胀,临床表现之关节表现,晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为晨僵。 持续时间至少 1 小时者意义较大。 晨僵出现在 95 以上的 RA 患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比， 它常被作为观察本病活动指标之一 。,临床表现之关节表现,关节疼痛往往是RA最早症状,易受累的关节依次为 腕关节 近端指间关节 掌指关节 跖趾关节 其次是膝 踝 肘 肩等.,临床表现之关节表现,多呈对称性、持续性疼痛，时轻时重，伴有压痛,临床表现之关节表现,常见RA手关节畸形有五种: 尺侧偏移 天鹅颈畸形 钮扣花畸形 槌状指畸形 望远镜手,临床表现之关节表现,尺侧偏移,右手尺侧偏斜畸形,临床表现之关节表现,天鹅颈畸形,临床表现之关节表现,钮扣花畸形,临床表现之关节表现,槌状指畸形,临床表现之关节表现,望远镜手,全身表现,类风湿结节,干燥综合症及其他表现,类风湿血管炎,临床表现之关节外表现,临床表现之关节外表现,全身表现 大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节 症状前可有乏力、全身不适、发热等症状。 少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。,类风湿结节,是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰嘴突、骶部）的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，提示本病的活动,临床表现之关节外表现,临床表现之关节外表现,类风湿血管炎,多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者累及中、小动脉，有时包括小静脉其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等是疾病严重的表现,临床表现之关节外表现,临床表现之关节外表现,临床表现之关节外表现,干燥综合症：3040病人出现，表现为口干 ，眼干，肾小管酸中毒贫血：小细胞低色素性 原因：1：疾病本身 2：非甾体抗炎药引起的胃肠道出血 弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害,实验室及其他检查,血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检查,血常规,可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常,血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性 C反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：70患者可出现各种类型的复合物急性期和活动期血清补体增高,影像学检查,X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT ：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助,诊断要点,1987年美国风湿病协会（ACR）提出的修订标准被广泛采用。 1、晨僵至少一小时（持续6周） 2、3个或3个以上关节肿胀（持续6周） 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6周） 4、对称性关节肿（持续6周） 5、皮下结节 6、手X线改变（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄） 7、类风湿因子阳性（滴度1：20） 凡以上7条中具备4条或4条以上者可确诊类风湿关节炎,治疗要点,姑息性手术,手术治疗,一般治疗,左半结肠切除术,乙状结肠切除术,药物治疗,糖皮质激素,非甾体类抗炎药,治疗原则,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,改变病情抗风湿药,关节置换,滑膜切除手术,一般治疗,急性期休息，关节制动,急性期休息，关节制动,恢复期进行关节的功能锻炼和理疗,药物治疗,NSAIDs用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎 不并用2种抗炎药 2-4周无效换另类药品 活动性溃疡禁用 心血管肝肾病慎用 个体化原则,副作用,（1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2）肾毒性： 间质性肾炎（3）血液系统：血细胞和凝血障碍（4）水盐代谢：水钠潴留（5）神经系统：5%，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等（6）其他：如皮疹、哮喘应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。,慢作用抗风湿药 DMARDS,柳氮磺胺吡啶（SSZ） 2-3g/日氨甲喋呤（MTX） 7.5mg/周羟氯喹（HCQ） 0.4/日爱若华（Lef） 10-20mg/日青霉胺（Pen） 0.5-0.75/日金诺芬（瑞得） 6mg/日环胞霉素A（CysA） 50-100mg/日帕夫林 1.8 g/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,甲氨喋呤(MTX),作用机制：叶酸合成拮抗剂，干扰核苷酸代谢而阻断了DNA合成；同时可抑制抗体反应和某些炎症介质释放。 临床应用：7.520mg，QW，多口服。为治疗RA的经典用药之一，用药68周，病情可缓解，并可长期使用。毒副作用： (1)纳差，口腔炎等，可加叶酸片缓解，并不影响疗效。 (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖(脂肪肝)、糖尿病者易出现。 (3)血细胞减少。 (4)其他：增加感染机会，脱发等。 故需要每月检查血、尿常规；每3个月检查肝、肾功能。,来氟米特（LET）- 爱若华（Leflunpmide）,新型免疫调节药抑制二氢乳清酸脱氢酶来抑制嘧啶核苷酸合成途径，最终抑制淋巴细胞的激活及增生 副作用 胃肠道不适 皮疹、脱发 神经系统症状 白细胞下降 肝酶升高,糖皮质激素,糖皮质激素：强的松,甲强龙等最强的抗炎药，对关节肿痛、抗炎、消炎止痛作用迅速但效果不持久，对病因、发病机理毫无影响，一旦停药短期内即复发长期应用导致严重副作用，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响器官功能者，或者经NSAIDS、慢作用药治疗效果不好、症状重、影响日常生活者。,糖皮质激素,副作用 骨质疏松 感染 代谢紊乱消化系统 内分泌系统 神经系统 其它患者可出现满月脸、水牛背、躯干肥胖、四肢瘦小向心性肥胖等体态改变，还可出现痤疮、多毛、皮肤紫纹,外科手术治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。,RA病人的护理,一）有废用综合征的危险： 1.讲解后果，取得配合。 2.观察病人症状。 3.晨僵护理 ： （1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。 （2）睡眠时戴弹力手套保暖。 （3）疼痛者可服消炎止痛药,RA病人的护理,4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。,RA病人的护理,6.用药护理： （1）遵医嘱服药。 （2）饭后服药。 （3）观察药物副作用。 （4）观察药物疗效。,RA病人的护理,二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。,RA病人的护理,饮食的护理 宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激性食物。,RA病人的护理,慢性疼痛的护理措施告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚,RA病人的护理,躯体移动障碍的护理措施置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤增强病人及家属的安全意识护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全当疼痛与活动有关时，使用辅助工具制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动,RA病人的护理,知识缺乏的护理措施对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药,健康指导,1、疾病的