异位妊娠护理查房

,主讲人：薛亚强,异位妊娠护理查房,异位妊娠发病趋势和临床诊治分析实用妇产科杂志2012年9月第28卷第9期Journal ofPractical Obstetrics and Gynecology 2012 s印z28，No9文章编号：10036946(2012)0978904,根据上海市大数量的统计，在育龄妇女中，1983年足月妊娠分娩数与异位妊娠数之比为100：06，至1987年已上升至 100：18，到上个世纪的90年代末，更上升至100： 10，上升达近20倍。而国外的研究旧。表明，异位妊娠发病人数由上世纪70年代初的17800例，增加至 90年代初高峰期的108800例(其发生率为197)。 异位妊娠发病趋势和临床诊治分析 实用妇产科杂志2012年9月第28卷第9期,目录,目的,病历汇报,评估病人,急救演练,相关知识,知识拓展,一、目的,掌握,异位妊娠的概念,掌握,异位妊娠的病因、临床表现,掌握,异位妊娠院前和院内急救抢救,患者资料,主诉,既往史,杨卓，女，37岁，回族，已婚，教师，2017.9.12 6:00入院,停经44天，下腹痛2小时,2005年在山海关工人医院剖宫产术,现病史,患者末次月经：2017.7.30，10天前自测尿妊娠试验阳性，4天前就诊于我院门诊，超声示“内膜厚18mm，回声不均”，宫外未见异常包块。血hcg2340.2mIU/ml，孕酮26.80nmol/L，建议动态监测。2小时前无诱因出现下腹痛，较剧烈，呈持续样，伴肛门坠胀感，稍感恶心，无呕吐，无阴道出血，无烂肉样组织排出，无腹泻、发热等。拔打120，急诊入院，入院后行超声检查提示“盆腔内探及混合回声，形态欠规则，双卵巢包裹其中，以异位妊娠收入院。,月经生育史,初潮13岁，经期4-6天，周期28天，月经量：中，痛经：无，末次月经日期2017年7月30日。1-0-2-1，避孕措施未避孕,体格检查,查体：双肺呼吸音清，心肺听诊心率快118次/分未闻及杂音，肌紧张，有压痛及反跳痛，移动性浊音阳性,生命体征：院前T36，P109次/分，R26次/分，BP86/58mmHg院内P118次/分，R28次/分，BP80/49mmHg,一般情况：贫血貌,皮肤黏膜：颜色（苍白），瘢痕，下腹见横行瘢痕，长约14cm 。,头部及其器官：眼，结膜（有）苍白，口唇（苍白），其他无异常。,妇科检查,宫体：前位正常大小，周界欠清可活动，压痛明显,附件：双附件触诊不清,辅助检查,胸片未见异常,2340.2mIU/ml,26.80nmol/L,血HCG,孕酮,正常值：06.2,正常值：卵泡期：0.3905.4排卵期：1.2318.1黄体期：3.2576.2绝经后：0.492.3,子宫前位 宫体大小54*54*51MM，,内膜厚15MM回声不均,盆腔内可探及混合回声90*64*55MM形态欠规则，边界欠清,CDFI 其内及周边未探及明显血流信号，双卵巢包裹其中,辅助检查,诊断,异位妊娠,失血性休克,主诊断,合并,。,根据症状体征考虑腹腔内出血大约1500ml左右，处于休克状态,1、症状：（1）停经史；（2）腹痛；（3）休克2、体征：（1）一般情况：面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降；（2）腹部检查：腹部叩诊移动性浊音；（3）盆腔检查：宫颈有举摆痛；穹窿饱满触痛明显，子宫附件压痛,用药：建立两组静脉通路，快速补液，急送手术室进一步处理,护理问题,1、潜在并发症,出血性休克,2、疼痛,与异位妊娠破裂腹腔出血有关,3、恐惧,与担心疾病有关,护理目标,院前护理措施-潜在并发症-出血性休克,01,02,03,04,氧气吸入，心电监护，建立静脉通路,注意保暖，严格限制患者活动，平卧,注意观察患者意识，面色，末梢循环,联系科室做好接车准备,院内护理措施-潜在并发症-出血性休克,01,02,03,04,氧气吸入，心电监护，建立另一条静脉通路，抽血标本送检,注意保暖，严格限制患者活动，绝对卧床，中凹卧位，保证回心血量,留置尿管，并严格记录出入量，注意观察患者意识，面色，末梢循环,联系手术室医护人员，做好随时交接的准备,体位护理 ：卧床休息尽量减少改变体位和增加腹压的动作（如咳嗽 、用力大便等） 不能按压和搓揉下腹部 ，减少腹腔内出血,提供心理支持：与患者沟通交流分散患者注意力,护理措施-疼痛,护理措施-恐惧,对于患者提出的问题要耐心地给予解答，使其消除顾虑 ，积极配合治疗和护理 。,亲切、和蔼的态度取得患者及家属的信任 ，向患者讲解异位妊娠的基本知识、治疗方法和治疗方案,1、定义,3、病因,2、临床表现,4、鉴别诊断,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,异位妊娠,宫颈妊娠,宫外孕,输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠,第八版妇产科学,定义,临床表现,病因,正常妊娠,鉴别诊断,异位妊娠,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,停 经,阴道出血,腹 痛,腹部包块,1,2,3,4,5,典型症状,次要症状,晕厥和休克,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,第八版妇产科学,多有6-8周停经史，还有20%30%患者无停经史,1.停经,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,是输卵管患者的主要症状，占95%。当异位妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐。当血液局限于病变区，主要表现下腹部疼痛。当血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。当出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛,2.腹痛,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色 深褐，量少，一般不超过月经量，但淋 漓不净，流血可伴蜕膜管型或蜕膜碎片,3.阴道出血,应跟末次月经加以区别,4.晕厥与休克,由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现休克。,出现此症状应警惕!,5.腹部包块,输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者，由于血液凝固，并与周围组织或器官发生黏连形成包块，包块较大者或位置较高者，腹部可扪及,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,腹部检查,2,一般情况,5,1,阴道后穹隆穿刺,超声检查,盆腔检查,妊娠试验,6,3,4,体征,检查方法,第八版妇产科学,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,面色：贫血貌,生命体征：休克表现,体温：一般正常,2、腹部检查,1,2,1、一般情况,下腹部明显压痛及反跳痛，尤以病侧为重 甚至有些患者下腹部可触及包块。,因血液凝固，与周围的组织器官发生粘连 形成包块，有时腹部可扪得。,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,3盆腔检查,阴道内常有少量的血液，来自于宫腔。（阴道内窥镜下）,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,4、妊娠试验,尿hCG或血hCG, 为早期诊断异位妊娠的重要方法,只要胚胎存活或滋养细胞有活力时，血hCG升高，尿hCG阳性，较灵敏且假阴性少。但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外。,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,正常妊娠,异位妊娠,准确率为7094,5、超声检查,孕囊,孕囊,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,6、阴道后穹隆穿刺,适用于疑有腹腔内出血者,抽出暗红色血液放置10分钟不凝。以此与针头误入静脉鉴别,方法,可确诊有无腹腔内出血。但阴性不能排除异位妊娠,意义,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,3、输卵管发育不良或功能异常,4、辅助生殖技术,2、输卵管妊娠史或手术史,1、输卵管炎症,5、避孕失败,第八版妇产科学,01,流产,02,急性输卵管炎,03,急性阑尾炎,04,黄体破裂,05,卵巢囊肿蒂扭转,定义,临床表现,病因,鉴别诊断,第八版妇产科学,院前急救异位妊娠破裂出血患者流程图,A,院前急救异位妊娠破裂出血患者流程图,A,A,院前急救异位妊娠破裂出血患者流程图,A,结束,否,院前急救异位妊娠破裂出血患者流程图,A,分诊护士职责,院内急救异位妊娠破裂出血患者流程图,A,血清一HCG，黄体酮、子宫内膜厚度在异位妊娠病例中明显偏低，各项目在诊断异位妊娠中均有重要临床价值一HCG是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白 血清-hCG、黄体酮和子宫内膜厚度 对异位妊娠诊断的临床研究 中国实验诊断学 201 4年3月 第18卷 第3期,参考美国妇产科医师协 会(ACOG)2004年提出的临床决策，根据妊娠试验和B型超声检查结果，判断无症状的早期输卵管妊娠可依据以下原则。血清hCG值l 500 IUL时， 结合阴道B型超声结果分析：子宫内未见妊娠囊、附件处无肿块，可考虑2 d后复查血清hCG及阴道B型超声，若子宫内仍未见妊娠囊，血清hCG增加或不变，也可考虑诊断输卵管妊娠。Reid等7对血清hCG 48 h上升不到50 者，联合阴道超声检查，诊断异位妊娠的敏感度为 96，特异度为97。出自：国际生殖健康计划生育杂志2014年3月第33卷第2期JInt ReprodHealthFaroPlan，March 2014，V0133，No27Reid S，Casikar 1，Bamhart K，et a1Serum biomarkers for eetopie pregnancy diagnosis(JjExpea Opin Med Diagn，2012，6(2 J：153 165,休克指数法（SI）：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）, SI=0.5为正常；SI=1时则为轻度休克；1.01.5时，失血量约为全身血容量的20%30%；1.52.0时，约为30%50%；若2.0以上，约为50%以上，重度休克。 妇产科第八版,休克指数计算方法：sI=脉率(次min)收缩压(mmHg)。SI=05则表示血容量基本正常；SI=I则表示血容量丧失2030，如SI1则表示血容量丧失3150。sI1均提示患者已处于休克或严重休克状态，必须进行手术治疗，尽快切断出血源。 应用休克指数预测异位妊娠破裂患者失血量及 指导急救与护理的临床意义 中国护理杂志2014年第30卷第15期,休克指数属于相对容易计算的组成指标之一，相比单纯的血压改变和心律改变状况等能够对患者的出血量展开更准确和更加及时的评估 实用妇科内分泌杂志 2016年11月A第 3卷/第17期,输卵管手术和生殖道感染等各种高危因素导致输卵管内膜形态异常、炎性粘连、管腔狭窄甚至闭塞的解剖形态学异常 改变被认为是输卵管妊娠的主要病因 输卵管受精卵转运异常（包括各种因素导致的输卵管平滑肌收 缩或输卵管纤毛摆动改变，以及输卵管微环境改变等功能性异常）可能是导致输卵管妊娠发生的重要机制。 此外，免疫因素及细胞因子也可能在输卵管妊娠形成过程中起到一定作用 输卵管手术、生殖道感染、宫内节育器、 紧急避孕药、辅助生殖技术（ART）以及吸烟可能是 输卵管妊娠的高危因素 输卵管蠕动结合输卵管纤毛的定向摆动共同完成拾卵、 精卵结合及受 精卵输送活动。 输卵管平滑肌收缩和输卵管纤毛摆动改变都可能导致输卵管胚胎转运异常 由于各种因素导致输卵管局部微环境发生改变，使输卵管局部对受精卵容受性增加，适合受精卵着床， 从而促进输卵管胚胎种植。 输卵管妊娠发病机制的最新研究 国际妇产科学杂志 2014 年 2 月第 41 卷第 1 期,急救与护理：1、配合诊断异位妊娠起病急，病情凶险，护士对腹部剧痛的育龄妇女一定要注意其停经史，阴道流血，有无休克征 象。采集真实病史，提示鉴别诊断，配合医生迅速做出诊断。 2、建立静脉通道 以最快速度为患者建立两条以上静脉通 路，补充血容量，增加组织灌注；同时尽快输入血制品，如浓 缩红细胞，血浆，血小板等，警惕稀释性凝血障碍发生。必要时静脉切开。 3、体位和给氧 将患者安顿与病床，并设成V体位，即上 半身和下肢均抬高30。，促进血液回流入心脏H1；保持患者呼 吸道通畅，采取双鼻导管给氧，氧流量为56 Lrain。 4、严密监测病情监测患者血压、脉搏、血氧饱和度、尿 量、电解质等。遵循损伤控制原则，维持血压在80一90mmHg 为宜。5、保温 低体温有害，可引起心肌功能障碍和心律失常， 当中心体温34。C时，可导致严重的凝血功能障碍。因此， 应尽早采取保温措施。室温应较正常稍高，保持在2732； 加盖适当厚度的毯