大病历1脑供血不足模板

芒斯健康中心姓名：何香萍，贵阳人性别：女性职业：退休干部年龄：59岁。入场时间：2011年10月20日09: 03民族：汉族记录时间：2011-10-20 09336011婚姻状况：婚姻地址：西施路88号病史陈述：患者自身的可靠性：可靠主诉：两年内反复头晕，10天内加重目前病史：2年前，患者无明显诱因出现头晕，持续时间短，可自行缓解。这显然与身体姿势的变化有关。无恶心、呕吐、烦躁、意识障碍、视力模糊、视觉物体旋转等症状，未引起重视，未接受特殊治疗，症状时有发生。十天前，上诉症状没有明显加重的诱因，没有头痛、恶心、呕吐、忽略物体旋转、耳鸣，没有黑眼圈、晕厥等症状，也没有给予特殊治疗。今天，为了进行系统治疗，门诊部计划接纳“脑缺血”患者。病后，病人患有精神疾病，睡眠不好，一般饮食，体重没有明显变化。既往病史：痔疮切除术是20年前在“肛门直肠医院”进行的，没有大出血或感染的病史。否认肝炎、结核病和伤寒等传染病的病史，否认高血压、糖尿病、心脏病和肾病等主要病史。没有输血或外伤史。疫苗接种史未知。系统综述：头部五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血和声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、脓痰、胸痛、发热和盗汗。循环系统：无心悸、气短、高血压、心前区压痛和晕厥史。消化系统：无恶心、呕吐、反酸、打嗝、腹痛、呕血、便血和黄疸病史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和血尿病史。血液系统：无出血倾向和骨痛史。内分泌和代谢系统：无热恐惧、多汗、无酗酒史、无饮食和尿液、无人格改变。神经系统：2年反复头晕，10天进一步加重，无头痛史，无肢体运动障碍，无意识和精神变化史，无惊厥史。运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛、骨畸形、脱位和骨折史。个人历史：生于贵阳，从未去过疫区。否认接触辐射和化学物质、吸烟和酗酒以及其他不良习惯的历史。婚育史(包括月经史):15岁初潮，3-5/28天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血，26岁结婚，1个孩子，爱人和孩子都健康。家族史：否认家族中类似的病史和其他遗传病。身体检查T36.4 P58次/分钟R18次/分钟BP106/60 MhG一般情况：一般情况：正常发育、中等营养、正常体形、头脑清醒、合作。皮肤粘膜：面颊无紫绀，整个粘膜无黄色色斑、皮疹、出血点和蜘蛛痣，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结不可触及。头部及其器官：头部：无畸形、疤痕、压痛和结节，头发湿润。眼睛：双侧瞳孔大小相等，对光线和会聚敏感。耳朵：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，乳突无触痛。鼻：无畸形，鼻翼无搅动，鼻腔通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血和脓性分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，颊粘膜无出血点和溃疡，无口臭，牙齿排列整齐，舌中部延伸，咽部无充血，两侧扁桃体小。两个腮腺都没有肿胀和触痛。颈部：柔软，双侧对称，颈静脉不充盈，气管居中，甲状腺未触及。胸部：胸部对称，无畸形，无胸壁静脉曲张和皮下气肿，胸骨不软，两侧乳房对称，无肿块。肺视觉检查：双侧呼吸运动是对称的。触诊：两肺的呼吸活动是对称的听诊：双肺呼吸音清晰，双肺底部听不到干、湿罗音。声音共振无异常，无胸膜摩擦。心目视检查：心前区无隆起，心尖搏动强。触诊：心尖搏动位于胸骨角第五肋间隙。打击：心脏边界不大，心脏的相对浊音边界如下：右边界(厘米)肋间的左侧边界(厘米)3323.5367听诊：心率58次/分钟，节律一致，所有瓣膜听诊区均未听到病理性杂音。血管桡动脉：脉率58次/分钟，有规律，搏动无增减，两条桡动脉搏动频率相同。周围血管征：无毛细血管搏动征，无枪炮声和水脉冲。腹部目视检查：腹部平坦，两侧对称，无皮疹、疤痕和腹壁静脉曲张，无胃肠蠕动波。触诊：腹部平坦柔软，整个腹部无压痛、肌肉紧张、反跳痛和波浪感。质量不够。脾脏未触及。叩诊：腹部无活动迟钝，两个身体部位无叩诊疼痛。听诊：肠鸣音正常，无颤音和血管杂音。肛门外生殖器：外阴为月经型，无脓肿和脓性分泌物，外尿道口无炎症、肛裂、痔疮、脱肛和萎缩性尿管，不做直肠指检。脊柱：脊柱存在生理弯曲，无畸形，无压痛和叩诊疼痛，可自由活动。四肢：四肢关节无红肿、疼痛、畸形和手指(脚趾)杵状指。神经反射：腹壁反射、肱二头肌反射、三头肌反射、膝腱反射均存在，未诱发病理反射，脑膜刺激征为阴性。实验室和仪器检查心电图：窦性心律HR65次/分钟心电图轴75。胸片显示脊柱向左弯曲，肺部未见明显异常。血常规检查未发现明显异常。血液生化：葡萄糖6.3毫摩尔/升总胆固醇6.83毫摩尔/升，血液流变学无明显异常。摘要患者何香萍，女，59岁，因“头晕反复2年，加重10天”于2011年10月20日09: 00步行入院。两年前，病人没有明显的诱因出现头晕，持续时间很短，可以自行缓解。这显然与身体姿势的变化有关。无恶心、呕吐、烦躁、意识障碍、视力模糊、视觉物体旋转等症状。没有注意，没有给予特殊治疗，症状时有发生。十天前，上诉症状没有明显加重的诱因，没有头痛、恶心、呕吐、忽略物体旋转、耳鸣，没有黑眼圈、晕厥等症状，也没有给予特殊治疗。今天，为了进行系统治疗，门诊部计划接纳“脑缺血”患者。病后，病人患有精神疾病，睡眠不好，一般饮食，体重没有明显变化。体格检查：T36.4，P58次/分钟，R18次/分钟，BP106/60毫微克，一般正常，发育正常，营养中等，体形正常，清亮合作，进入病房，皮肤和粘膜无黄变和出血点，无可触及的浅表淋巴结。头部五官不变形，面部不肿，巩膜不黄，结膜不苍白，出血，双侧瞳孔圆等，对光敏感，会聚反射强，口角不歪斜，口唇不发绀，伸舌在正中，咽不充血，双侧扁桃体不大，颈静脉不饱满，颈部柔软，气管在正中，甲状腺不大。胸部对称无畸形，双侧震颤对称正常，双肺