心绞痛典型病例.ppt

冠心病不稳定型心绞痛，主要内容，介绍女性冠心病的特点2007 ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗塞治疗指南，患者，女性，59岁主要间歇性胸痛10年以上增加5天，病例介绍，目前病史：10年以上没有明显原因的胸部疼痛患者，无放射据调查，此后10多年间，这种症状间歇性发作，脾气和部位相同。体验机一年前在当地医院做过冠状动脉造影。“扩散病变”在地方医院建议冠状动脉旁路移植术(具体不知道)，此后没有正式治疗。最近5天里，由于感情上的兴奋，胸闷的症状经常发作。这是为了每天2 3次向双肩胳膊、背部发射放射线，包含硝化甘油后，再住院20分钟到2小时左右。经过历史：高血压病史10年以上，最高180/100mmHg，2型糖尿病治疗10年以上不规则药物治疗，平素皮下注射胰岛素治疗，美偶滴式血糖月经史：153-5/28-3050，体检，t 血液生化：TG 1.92 mmol/lglu 17.6 mmol/l血液检查：WBC 10.3109/ln 85.8% l 13.3%心肌酶谱，尿液，常规，胸部放疗，心脏彩色多普勒超声均有明显异常，诊断，诊断脂质下降等为阿司匹林100mg1/日氯吡格雷75mg1/日贝那普利10mg1/日丁二酸美托洛尔23.75mg1/日阿托伐他汀20mg1/日低分子肝素钙6000uiH2/日diltia zid 30 30 MGS 发作BP140/80mmHg，心率100次/分钟，流体没有任何比以往更大的变化。发作时心电图ST段V3V6约为0.1mv，T波V1V4呈倒置，Iavl， AVF v5v 6低电平。心肌酶，肌钙蛋白没有增加。通过抗凝剂、痉挛、冠扩张、镇静、镇痛、减轻心脏负荷等治疗，这些症状仍然间歇性出现。接着用盐酸特洛皮班12.5毫克连续泵了3天，心绞痛发作逐渐减少。发作期间心电图，发作期间心电图，治疗过程(2)，以上综合治疗后患者状况逐渐稳定，有时胸痛，胸部发作，饭后或大便后发生更多。之后，患者建议再次接受冠状动脉造影。冠状动脉造影和PCI结果，冠状动脉显性类型。左边的茎没有狭窄。在全点方法中，可以看到99%的扩散狭窄、斑块、全血流TIMI2级。第一对角枝细长，开口60%管状狭窄可见。回旋加速器没有狭窄。右冠状动脉分散在斑块中，没有狭窄。结论：冠心病单个病变PCI治疗：将一个excel 2.75 x24 m支架移植到全下病变。术后部位无夹层和侧阻塞。前向下血流TIMI3级。前端下落PCI成功。PCI过程，临床结果，患者术后迄今为止没有发生胸部压迫，胸部疼痛。有很多患者可能患上高血压、高脂血症、糖尿病、绝经女性、肥胖等冠心病，在这种情况下，患者没有进行正规治疗；发作期间心电图有动态变化。大剂量抗血小板、抗凝剂、降脂、固定斑块等药物综合治疗及支架术后症状明显缓解，发作时胸痛症状严重，持续时间长，每镇静几个小时，都会镇静或维持吗啡、东比混合物或力月纠正，但心肌酶不变。，主要内容，介绍了女性冠心病的特点2007 ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗塞治疗指南，女性冠心病的特点，第一，临床症状不足的典型症状：女性冠心病的临床症状不典型，主要不满，多种症状。经常以轻微的胸部压迫，收缩感出现。典型的胸骨挤压疼痛相对较少，43%的女性没有胸痛症状。一般呼吸困难、呼吸困难、疲劳、疲劳、出汗等非特异性症状。佃感和上腹部腹痛等消化系统等症状是男性的两倍。prognoresinwomenwithnmyocaardischemiaintheabsenceofobstructivatecoroarydisease : resultsfromthenationinstitutesofhealth-circulation，2004，1093:393-299，女性冠心病特征，第二，危险因素糖尿病：女性心血管疾病发病率增加3-7倍，男性增加2-3倍。高脂血症：甘油三酯与冠心病的联系比男性强。多种危险因素共存对女性影响更大的Framingham研究显示，同时具有3个以上危险因素的女性患者冠心病的危险是一般女性的5.9倍，男性的2.4倍。riskfactorsforcardiovasculpiseaseinwomenj。cardiol rev，2001，18333611-16。plasmmatriglyceridleveliskfactorforcardioasculardiseaseindependentfhsheght-densitylipoproteincholesteroldlevelame-tajcardiovascrisk，1996，333690213-219。女性冠心病特征，第三，心电图特征心电图检查，准确性比男性患者低。精密心电图的ST段以上，男性是心肌灌注不良的独立预测因子，而女性则不然。负荷心电图、负荷超声心动图可以提高女性冠心病诊断的敏感度。女性冠心病特点，4、冠状动脉疾病非阻塞性和非阻塞性疾病，闭塞性病变与男性相同，通过冠状动脉造影发现的动脉狭窄程度50%，狭窄75岁，发病率增加79%。benefitofanearnvasivemanagementsegyinwomenwithaacutecoronarysyndroromesj。JAMA，2002，28833369124-3129。据调查，女性冠心病特点，第五，女性激素对绝经或女性激素缺乏的影响，HDL-C水平降低，LDL-C水平提高，TG水平提高，TG/HDL-C比率提高，依赖女性激素的内皮功能保护影响，冠心病的危险增加。但是hers-hormoneestrogenreplacementudy、whi-women shealthinitiaeiveequne等女性激素在冠心病一级和二级预防的临床试验中均表明，收益低于风险。因此，指南指出，绝经女性不能或不能继续使用雌激素和孕酮混合物或其他激素，防止心血管疾病。主要内容，案例介绍了女性冠心病的特点2007 ACC/AHA不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗塞治疗指南，主要内容，风险分层治疗策略选择药物治疗方案，风险分层，2007指南，Grace风险评分方法，TIMI风险评分方法，PRUSUIT风险评分3项风险评估，grace风险评分系统，根据患者的风险因素进行评分，然后汇总各分数( 133分风险)，TIMI风险评分，TIMI风险评分3360以下的变量为1分，0分，7分除外。(1)年龄65岁；(2)冠心病的危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟史)至少有三个。(。(3)过去的冠状动脉造影证实冠状动脉狭窄为50%。(4)访问期间心电图ST段位移；(5)最近24小时内至少有2例心绞痛发作。(6)阿司匹林在过去的7d期间使用。(7)血清心肌标志物增加。分别积分加和(0-2分低风险，3-4分中等风险，5-7分高风险)。，主要内容，危险分层治疗策略是药物治疗，选择治疗策略，壮治疗加强药物治疗，反复发作心绞痛或休息/低活动时心肌缺血心肌生化标记增加(TnT或TnI)新发生或可能的ST段心力衰竭症状，出现征象；或者有新的二尖瓣关闭/二尖瓣关闭不全检查的危险血液动力学不稳定持续性室性心动过速6个月内进行PCI治疗过去CABG手术风险评分风险高(如3360TIMI评分，GRACE评分)左心室功能下降(LVEF0.24s，ii或III 616)心脏阻断强调说，越早使用阻断剂，效果越好，不再日常使用静脉制剂。药物治疗- ACEI和ARB、肺充血或左心室射血率，药物治疗-硝化甘油，进行性缺血性胸部不舒服UA/NSTEMI患者在没有禁忌症状的情况下，每5分钟注射3次舌下硝化甘油(0.4毫克)，然后评估是否应该注射静脉硝化甘油(证据水平：c)，在头48小时内使用静脉硝化甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压使用静脉硝酸甘油和使用的剂量被证实降低死亡率的其他治疗(如受体阻断剂或ACEI)(证据级别：b)，药物治疗-钙通道阻断剂，持续或经常重复心肌缺血的UA/NSTEMI患者，以及禁忌-受体阻断剂的患者，如果没有临床上严重的左室功能不全或其他禁忌症状。药物治疗-调节血脂(I类)，空腹血脂评价(证据水平：c)。在血管重建治疗后，包括患者在内的UA/NSTEMI后，所有患者如果没有禁忌症，无论参考LDL-C和饮食治疗的改善如何，都要服用羟甲基戊烷二酰辅酶a还原剂(他汀类药物) (证据水平：a)。住院患者出院前应开始使用降脂药物(证据水平：a)。对于Ldl-c (100mg/dl)升高的UA/NSTEMI患者，需要降低胆固醇治疗，或使用LDL-C100mg/dL加强法规遵从性(证据级别：a)。进一步减少到70mg/dl(第ii类，证据级别：a)。如果甘油三酯为200 A499mg/dL，则非HDL-C必须为130mg/dL(证据级别：b)。如果甘油三酯是500mg/dL，在降低LDL治疗之前，最好先使用贝特或尼古丁酸。甘油三酯治疗后保持LDL-C标准也很好。建议尽可能使用非HDL-C130mg/dL(即超过LDL-C目标值30mg/dL)(证据级别：C)。药物治疗-非类固醇消炎药，非类固醇消炎药(不含阿司匹林)，会增加死亡率、再梗塞、高血压、心力衰竭、心肌破裂的危险，因此对UA/NSTEMI患者使用非选择性或环氧化酶，药物治疗-脱氧酶抑制剂，指南指出，不能对正在使用西地那非24小时或塔达娜维治疗勃起功能障碍的UA/NSTEMI患者使用硝酸酯类药物。药物治疗-不能将抗氧化维生素补充剂(维生素e、维生素c或胡萝卜素)和叶酸应用于UA/NSTEMI患者的次要预防(证据水平：a)。，药物治疗-激素治疗，UA/NSTEMI绝经后女性患者服用雌激素和孕酮，或冠状动脉事件的二次预防(证据水平：a)，指南新特点，1，2002 UA/NSTEMI指南，早期干预治疗策略(诊断冠状动脉造影和血液循环重建)将患者分为高风险、中风险、低风险，然后选择治疗策略。肌钙蛋白是心肌损伤的生化标记，BNP用作评价心脏整体危险的标记。2、对不稳定、危险高的患者，建议采用机械开通冠状动脉血流手段，恢复和维持心肌正常灌注水平的早期干预策略。3、对于稳定、危险的UA/NSTEMI患者，导游提出保守的治疗策略，进行非侵袭性负荷测试(负荷超声心动图、负荷ECT等)。该指南表示，PCI可能对高风险患者有帮助，但抗血小板和抗凝治疗的成功也部分依赖于疾病的风险分层。指南的新特点，4，建议插入式药物洗脱支架(DES)患者至少使用一年抗血小板药物clopidogre75mg/d。关于西洛莫药物洗脱支架(SES)，建议阿司匹林(162-325m/d)维持3个月，非斯(紫杉醇药物洗脱支架)维持6个月，然后(75-162mg/d)。5、未接受保守治疗和支架治疗的UA/NSTEMI患者，建议至少服用一个月的阿司匹林(75-162mg/d)和clopidogre75mg/d。移植金属裸支架(BMS)的患者建议至少在1月(75-162mg/d)服用阿司匹林(162-325mg/d)。至少服用一个月的氯吡格雷75毫克/d。6、住院的UA/NSTEMI患者除阿司匹林外，应避免使用非类固醇消炎药。对绝经后女性的激素替代疗法也要停止。指南新功能，7，为减少UA/NSTEMI患者复发的危险，强调出院后第二次预防治疗的新指南。强调戒烟的重要性。建议使用ACEI类减少左心室重构，经不起ACEI，临床和心力衰竭放射学证据，或LVEF减少的UA/NSTE-MI患者使用ARB药物(I a)。8，2002年的指南建议补充-胡萝卜素、维生素e、维生素c、叶酸等高容量抗氧化维生素，但更新的指南指出，根据临床试验结果，这类药物无益，甚至有害。与2002年的指南相比，新指南强调低密度脂蛋白(LDL-C)和血压控制。要求将LDL-C降低到100mg/dl以