危重患者的营养支持与护理

危重患者的营养支持与护理,王健重症医学科,目录CONTENT,概述,1,肠内营养支持与护理,2,4,肠外营养支持与护理,3,4,小结,4,1,概述Part1,1,危重患者的营养支持目的,2,营养支持的评估,3,危重患者的营养支持原则,4,危重患者的代谢变化,危重症患者的代谢变化,蛋白质分解代谢加速,脂肪代谢紊乱,营养不良,死亡率,并发症,危重患者的营养支持目的,1,2,3,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标,合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症,营养支持的评估,营养状态的测定方法,能量与蛋白质需要量的评估,包括：,营养治疗方式选择流程图,营 养 评 价,开始营养治疗选择,胃肠道功能,有,无,梗阻、腹膜炎、顽固呕吐急性胰腺炎、肠麻痹,肠内营养,肠外营养,长期胃造口空肠造口,短期鼻胃管鼻十二指肠管鼻空肠管,胃肠道功能,正常,受损,整蛋白质营养,成分明确膳,足够,不够,完全经肠营养,PN补充,过渡到口服,足够,复杂膳食或口服,短期,中、长期,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,是,否,危重症患者的营养支持原则,选择适宜的营养支持时机,控制应激性高血糖,选择适宜的营养支持途径,合理的能量供给,肠内营养支持与护理Part2,1,2,3,4,肠内营养的适应症及禁忌症,肠内营养的途径,肠内营养的输注方式,肠内营养的并发症与护理,肠内营养（EN）是一种安全、经济、有效的营养补给方法，是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养治疗方式。 当胃肠道允许时尽量采用肠内营养!,EN的渊源,早期肠内营养的概念：“进入ICU2448h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。 及时补充优于事后纠正 推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 早期EN可有较低的感染并发症,肠内营养应在入院后第一个2448小时及早给予并在以后的4872小时达到预期量。复苏后，呼吸、循环、内环境稳定时开始，一般在入ICU或手术室2448h或更长。由少到多，由淡到浓，逐渐增量（20ml/h开始，3-5d达全量）,入住ICU的头7天，如不能给予EN可不给予营养支持治疗，在发生危重病前，无蛋白质热卡营养不良证据的病人，TPN应延迟至住院第一个7天后，EN又不能应用时，开始给予。,禁忌症,严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。,肠内营养的途径,肠内营养(Enteral nutrition, EN),鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘,肠内营养的途径,口服,肠内营养途径的选择,肠内营养,鼻胃/肠管,胃/肠造口,鼻胃管,鼻肠管,胃造口,空肠造口, 30天,胃功能良好,胃功能障碍,胃功能良好,胃功能障碍,肠内营养的并发症与护理,机械性并发症 包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞 以及导管异位。呼吸道并发症 误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接 受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。胃肠道并发症 如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与 不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症 包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。,一、管道堵塞：导管细、时间长、浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细每次喂液前后以温水或生理盐水冲洗交替进行持续滴注时46 h 冲洗一次营养泵的应用NaHCO3 、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块,机械性并发症处理,二、鼻胃/十二指肠/空肠管喂养导致：鼻、咽、食管等炎症、糜烂、坏死、溃疡气管食管瘘肠梗阻、穿孔选择质地柔软、细管径喂养管更换部位长期EN应选择造口置管喂养。,三、胃空肠造口喂养所致：造口处出血、渗漏、瘘形成、梗阻、疝、 感染等处理：调换导管或拔出导管、抗感染、换药喂养管错位和移位原因：牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、固定不牢预防：固定好、做标记、喂养前确定在位、测喂养管外长度、抽吸胃/ 肠液、X线或透视,感染性并发症处理,主要是预防反流与误吸，避免吸入性肺炎行气管插管给予人工通气治疗的病人，合并一些胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。表现：呼吸急促、心率加快、X线肺部浸润影预防：喂养管柔软 尖端超过幽门 胃内残留 100 ml 控制速度或停止EN 半卧位30500 鼓励咳嗽，清除气管内液体、颗粒 气管镜检查、冲洗吸出 静脉输液、应用抗生素,胃肠道并发症处理,一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：稀释在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/41/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%滴速开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。,代谢性并发症的处理,糖代谢紊乱糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。电解质失衡存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）,肠外营养支持与护理Part3,1,2,3,肠外营养的适应症及禁忌症,肠外营养的途径,肠外营养的并发症与护理,肠外营养（PN）指营养物从肠外,如静脉、肌肉、皮下、 腹腔等途径供给。其中以静脉为主要途径，故肠外营养可 狭义地称为静脉营养（intravenous nurition）。若患者所需的全部营养物质（包括碳水化合物、氨基酸、 脂肪乳剂、微量元素、水、维生素、电解质）完全由肠外 供给，则称全肠外营养(totalparenteralnutrition,TPN), 使患者在不进食的情况下，仍能维持良好的营养状况，增 加体重，愈合创伤。,肠外营养的适应症与禁忌症,适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者：如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,适用对象,不能耐受肠内的重症患者,肠内营养禁忌的重症患者,为保证最大限度地代谢利用各种营养素，应将各种营养物质混合输注！,“全合一营养液”的优点 all in one,或三合一(three in one)静脉输入的高营养液,高浓度葡萄糖被稀释，利于充分氧化利用脂肪成分输入减慢，减少副作用热、氮同时输入，生理效应提高全封闭输注系统，减少污染机会一次性完成全天输液量，减少护士工作量TNA ( total nutrient admixture,全营养混合液) 渗透压低，可经周围静脉输入,禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度,全合一液配制,胰岛素,磷酸盐（如格里福斯）,氨基酸,脂溶性维生素（如维他利匹特）,电解质、水溶性维生素（如水乐维他）,微量元素（如安达美）,脂肪乳剂,3L袋,混合,氨基酸或葡萄糖液,肠外营养的途径,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),中心静脉：适用于长期、高渗低PH值营养液的营养支持。 上腔静脉：锁骨下静脉穿刺置管 颈内/颈外静脉穿刺置管 外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 下腔静脉：股静脉穿刺置管周围静脉：适用于短期、低浓度的营养支持。门 静 脉：经脐静脉插管、术中经胃网膜右静脉,肠外营养的并发症与护理,置管操作引起,空气栓塞,电解质紊乱,机械并发症,感染性并发症,代谢性并发症,导管堵塞,低血糖,高血糖,最常见、最严重,机械性并发症处理,熟练掌握操作技术流程与规范，操作轻柔，减少损伤输注过程中及时调节变慢的速度，输注结束根据患者情况用生理盐水或肝素溶液进行正压封管置管时让患者头低位，严格遵守操作规程，清醒患者嘱其屏气；输液过程中加强巡视；严格执行导管护理；拔管速度不宜过快，拔管后密切观察,感染性并发症处理,正确选择适宜的导管（首选隧道形管道或PICC导管）选好导管放置的途径（首选锁骨下静脉）置管过程中无菌技术（最有效的手段）导管穿刺部位皮肤保护（无菌透明、透气性好的贴膜，无菌纱布）导管连接部位保护（肝素帽，局部消毒）配液过程中严格无菌操作技术（层流环境）严格三查七对药物配伍禁忌（按配液流程）营养液保存温度40C，室温24h输注完毕不随意加入其他药液，防止脂肪微粒破坏,代谢性并发症处理,严密观察生命体征，准确记录出入量留24尿、便测定氮量严密监测电解质及血糖与尿糖变化，及早发