腰椎穿刺术名词解释VIP

腰椎穿刺术1、 概念：是医学上一种常用的检查手段。它从病人脊椎骨间隙内抽取出一定的液体“脑脊液”，用于临床诊断分析。2、 脑脊液循环通路：CSF自侧脑室脉络丛分泌室间孔第三脑室中脑导水管第四脑室中间孔&侧孔脑脊液表面蛛网膜下腔&脑池上矢状窦蛛网膜颗粒吸收。成人CSF总量110200ml，平均130ml，生成速度0.35ml/min，约生成500ml/d，人体CSF更新34次/d。3、 适应证（1） CNS疾病诊断和鉴别诊断脑炎/脑膜炎&脱髓鞘疾病；蛛网膜下腔出血；脑膜癌病/颅内转移瘤；脊髓疾病/格林巴利综合征等。（2） 治疗性穿刺可行鞘内药物注射；腰麻；SAH（行CSF置换）4、 禁忌证 颅内压增高&明显视乳头水肿；怀疑后颅窝肿瘤；局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者；有出血性疾病患者；病人处于休克、衰竭或濒危状态。5、 并发症（1） 腰穿后低颅压头痛：最常见。持续28天。额枕部头痛明显，可伴有颈背部痛，咳嗽/喷嚏/站立时症状加重，严重者伴恶心/呕吐&耳鸣。腰穿使尽量选用小号穿刺针，放液量不宜过多，一般为24ml，不超过10ml。术后至少去枕平卧46小时。平卧位头痛可减轻，应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水10001500ml。（2） 脑疝形成：颅内压明显升高或后颅窝占位性病变时，可在枕骨大孔处形成一个压力锥区，腰穿后脊髓蛛网膜下腔内压力降低，小脑扁桃体疝形成，造成意识障碍、呼吸骤停甚至死亡。严格掌握腰穿指征，怀疑颅后窝占位病变者应先做影像学检查明确，有颅内高压征兆可先使用脱水药后再做腰穿。如腰穿证实压力升高，应不放或少放脑脊液，并立即给予脱水、利尿治疗以降低颅内压。（3） 神经根痛：针尖刺伤马尾神经，会引起暂时性神经根病，一般不需作特别处理。6、 脑脊液常规检查（1） 压力测试：正常人放液23ml的脑压降低一般不超过1020mmH2O或保持不变。若放液35ml后压力下降大于0.5kPa（50mmH2O）应考虑椎管内或枕骨大孔处有不同程度的梗阻，部位愈低，这种现象愈明显，完全性梗阻时，终压有时可下降到零。若放液数毫升脑脊液后，脑压下降很少或很快恢复到初压水平，则提示有交通性脑积水或颅内压增高。颅内压增高（）200mmH2O）见于：脑肿瘤/脑水肿/脑膜炎&脑炎/蛛网膜下腔出血/静脉窦血栓形成/良性颅内压增高；心衰/肺功能不全&肝昏迷。 颅内压减低（70mmH2O）见于：椎管梗阻如脊髓压迫症/CSF漏&脱水。（2） 压腹试验&压颈试验1）压腹试验：压颈试验前先作压腹试验，检查者以手掌压迫患者的腹部1020s，脑脊液压力迅速上升，松手后20s内恢复初压水平，证明穿刺针在椎管内。2）压颈试验：压迫颈静脉后，脑脊液压力立刻上升，于1020s内达到150290mmH2O，压迫解除后，立即降至初压水平。压颈后，压力缓慢上升，达到最高水平时间20s，压颈解除后压力迅速下降，提示脊髓蛛网膜腔有不完全阻塞。压颈时脑脊液压力毫无变化，或初压虽正常，但放出45ml脑脊液后压力降低超过50mmH2O，提示脊蛛网膜下腔有完全性阻塞。放出45ml脑脊液后压力下降很少，且迅速恢复初压水平，提示有交通性脑积水或颅内高压。一侧压颈试验正常，对侧无反应，提示该侧有侧窦栓塞或颈静脉血栓的可能，或有其他侧窦或颈静脉压迫症状。压迫一侧颈静脉，压力不升，压迫对侧上升，提示该侧横窦闭塞。颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验以免发生脑疝。（3） 性状：正常CSF无色透明。CSF连续均匀血色新鲜血色；各管CSF颜色依次变淡副损伤；血性CSF离心后变为无色新鲜出血或副损伤，离心后黄色陈旧出血。CSF浑浊提示细胞数增多，如细菌性脑膜炎。 结核性脑膜炎CSF放置后形成纤维蛋白膜；化脓性脑膜炎CSF如米汤样；CSF呈黄色，离体后不久自动凝固提示蛋白含量过高弗洛因征，见于椎管梗阻。（4）细胞数：正常为05*106/L，多为单个核细胞MNC。细胞数增多脑脊髓膜&脑实质炎症病变。涂片检查发现致病菌/真菌&脱落瘤细胞等，可提供病原学诊断。（5）Pandy试验 蛋白质定性试验；CSF球蛋白可与饱和石炭酸形成不溶性蛋白盐；球蛋白含量愈高，反应愈明显；可出现假阳性。7、 脑生化检查（1） 蛋白质：正常CSF无色透明。CSF连续均匀血色新鲜血色；各管CSF颜色依次变淡副损伤；（2） 糖：正常值2.54.4 mmol/L（5075 mg/dl），含量受血糖水平影响，为血糖的50%70%。糖含量降低（血清氯。细菌性/真菌性脑膜炎&电解质紊乱含量降低。结核性脑膜炎明显降低。8、 脑脊液特殊检查（1） 细胞学检查1） 玻片离心法：取12mlCSF，用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞干燥后用瑞姬染色镜检。可进行细胞分类，发现肿瘤细胞/细菌&真菌等。2） 细胞增多：CNS化脓性感染以中性粒细胞为主；病毒性感染以淋巴细胞为主；结核性脑膜炎呈混合性细胞反应。3） 蛛网膜下腔出血（SAH）：呈无菌性炎性反应&单核吞噬红细胞反应。45d后出现含铁血黄素巨噬细胞，可持续数周至数月。（2） 病原学检查1） 病原学检测：CSF分离出病毒&PCR检测（+）或抗体（+）有助于诊断，但阴性不能排除诊断。2） 单纯疱疹病毒（HSV）：早期抗原（+）提示近期感染，血清HSVIgG可终生存在，发病初期HSVIgM(+)更有意义。9、 腰穿操作程序（1） 准备1） 病人准备：术前沟通；签署同意书；穿刺前排空大小便；体位（穿刺时患者靠床沿侧卧，双手抱膝，双膝向胸部屈曲，头向前屈，抱呈球形，脊柱与床面要保持平行，骨盆与床面要保持垂直，以增大腰椎间隙利于穿刺。）2） 2%碘酒，75%酒精，无菌棉球，纱布，2%利多卡因，无菌腰椎穿刺包，压力表，无菌手套，注射器胶布，清洁试管。（2） 操作：体位，消毒，铺巾，局麻，穿刺，测压，取标本，拔针，术后交代。 1）体位：患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。以髂棘最高点连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。 2）消毒：常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。（腰穿经过的组织依次为皮肤、皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带（进入硬膜外腔，一般说硬膜外麻醉再次），继续进针穿刺硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，即有脑脊液流出。股灾穿刺时的两次落空感，一次是黄韧带，第二次是蛛网膜，相比之下第一次的落空感更强。） 3）穿刺：术者以左手拇指、食指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向，针尖稍稍向头侧缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm），此外将针芯缓慢拔出。即可见无色透明脑脊液流出。 4）当见到脑脊液即将流出时，接上测压管或接脑压测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为80180mmH2O或4050滴/min） 5）压腹试验：令助手压迫患者腹部，CSF压力迅速上升，解除压迫后压力迅速下降，证明穿刺针在椎管内。 6）压颈试验：若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不去完全阻塞。 7)拔针：撤出测压管，收集脑脊液25ml，送检常规、生化及细菌培养等。术毕将针芯插入后一