四肢骨折

四肢骨折Fracture of limbs,黄富国四川大学华西医院骨科,骨折完整诊断,创伤部位创伤机制骨折时间3周骨折开放或闭合骨折程度及骨折类型骨折并发症全身与局部,“漏诊“病例,暴力机制在骨折诊治及预后中的作用,能量 高能量 低能量性质 高处坠落伤 车祸伤 摩托车 汽车 车外(撞击 车轮碾压) 车内(挤压) 跌倒伤 生活伤 运动伤 爆炸伤 机器绞扎牵拉伤 重物压砸伤,意义 评估伤情 指导治疗 判断预后,易发生骨折的因素,解剖年龄暴力,影像检查,内容 X线 CT MRI意义 明确骨折部位 程度 类型 指导治疗 判断预后,骨折移位,移位机制 暴力 大小 方向 肢体重力 肌肉牵拉后果 血管损伤 肌肉缺血（纤维化 坏死 ） 神经损伤 肢体感觉运动功能障碍 肢体力线及轴线改变 畸形 功能障碍必须矫正的移位 骨干骨折 分离 短缩 旋转 成角 骨骺端骨折 前后侧方分离 成角 压缩,骨折分类,标准 解剖 骨折表现 分类 AO等意义 指导治疗 评价疗效 判断预后,骨折并发症,骨折不愈 生物学 血供不良 低毒感染 金属过敏 生物力学 固定不牢 微动骨坏死 股骨头 肱骨头 舟骨 距骨骨筋膜室综合征 神经肌肉缺血 坏死深静脉血栓形成 肺动脉栓塞 死亡,治疗原则,首先保生命其次保肢体最后保功能,治疗方式,非手术治疗 适应症 复位 手法 牵引（皮肤 骨骼） 固定方式 石膏 夹板 支具手术治疗 适应症 复位 闭合 切开 固定方式 髓内钉 中心固定 钢板螺钉偏心固定 外固定支架 张力带,四肢骨折Fracture of limbs,目的和要求1,掌握肱骨外科颈、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨远端骨折、股骨颈骨折、股骨转子间、股骨干骨折及胫腓骨骨折的诊断及治疗原则熟悉肱骨干骨折、肱骨髁上伸直型骨折及胫腓骨不同部位骨折的并发症及处理,目的和要求,了解锁骨、股骨髁上、髌骨、胫骨平台骨折的诊断及治疗原则了解锁骨、肱骨外科颈、股骨转子间、股骨髁上、髌骨、胫骨平台骨折的常见并发症及防治,肱骨 Humerus,肱骨外科颈骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折,1934 Codman 以骺线为基础将肱骨近端分为：肱骨头、大结节、小结节和肱骨干4个部分。这4个部分中有3个与肱骨近端的骨化中心一致（1个在肱骨头，大小结节各1个），骨化中心在结合部的融合形成易于骨折的薄弱部位。,肱骨外科颈骨折,肱骨外科颈骨折,无移位型外展型、内收型粉碎型,治疗 手法复位外固定,肱骨外科颈骨折切开复位内固定,螺钉、克氏针、张力带钢丝内固定,T形钢板内固定,解剖概要 解剖颈 肱三头肌外科颈 三角肌桡神经 胸大肌肱二头肌 背阔肌喙肱肌 大圆肌,肱骨干骨折Humeral shaft fracture,骨折段移位,三角肌止点之上：近段向内、前移位，远端向外、近端移位三角肌止点之下： 近段向外、前移位，远端向近端移位,垂腕畸形手指不能背伸手背桡侧皮肤感觉减退,桡神经损伤,手法复位+小夹板固定（68周） 切开复位+钢板/髓内针内固定 功能锻炼 合并桡神经损伤者：作内固定时先探查并作吻合修复；也可先观察23个月，若恢复欠佳， 手术探查。,肱骨干骨折治疗,手法复位+外固定支具,肱骨干骨折髓内针内固定,解剖概要 冠状窝鹰嘴窝前倾角（30-50）携带角（10-20）肘后三角尺N沟,肱骨髁上骨折,间接暴力1.伸直型： 骨折线从前下后上 伴桡偏或尺偏2.屈曲型（少见）： 骨折线从后下前上 伸直型可损伤肱A 正中N（桡N或尺N）,病因及分类,1.儿童手着地受伤后肘部疼痛、肿胀和功能障碍2.畸形、反常活动、骨擦音和骨擦感3.肘后三角关系正常4.注意尺A或桡A搏动，正中N（桡N或尺N）功能5.儿童肱骨髁上骨折可能影响骨骺发育，出现肘内翻或肘外翻畸形,临床表现及诊断,1.手法复位+石膏托固定（4-6周） 伸直型：肘关节90-120屈曲位固定 屈曲型：肘关节40-60屈曲位固定2.持续鹰嘴牵引或肿胀消退再用上述方法3.切开复位+内固定（交叉钢针）+石膏托固定4.神经血管探查、修复术5.功能锻炼,治疗原则,复位、屈曲位固定,AO C1型,尺桡骨干骨折,诊断病史体检X线检查,尺桡骨干骨折,Monteggia骨折 尺骨上段骨折合并桡骨小头脱位Galeazzi骨折 桡骨下段骨折合并尺骨小头脱位,尺桡骨干骨折,治疗手法复位外固定切开复位内固定功能锻炼尺桡骨双骨折对位对线要求良好，防治畸形和旋转,桡骨远端骨折,定义：桡骨远端3cm内发生的骨折解剖要点： 掌倾角10-15 尺偏角20-25 桡腕关节 下尺桡关节,病因分类,间接暴力（前臂旋前，腕掌屈或背伸）,Colles fracture远骨折端向背、桡侧移位,Smith fracture远骨折端向掌、桡侧移位,Barton fracture远骨折端向背、桡侧移位，伴有桡腕关节脱位,Colles fracture,Smith fracture,Barton fracture,1. 手法复位+小夹板/石膏夹板固 定（4周） 前2周固定“掌屈尺偏位”，后2 周改为“功能位” 2. 切开复位+外固定架固定/内固 定,治疗原则,石膏夹板掌屈尺偏位固定,外固定支架,股骨 Femur,股骨颈骨折转子间骨折股骨干骨折,股骨颈骨折,解剖概要 颈干角127 （110140） 前倾角1215 髂股和坐股lig 大转子和小转子 关节周围肌群,1.小凹A（闭孔A）2.股骨干滋养A升支3.旋股内、外侧A的分支：于基底部形成动脉环、旋股内侧A（干骺端上、下A，骺外侧A）,股骨头血供,1.不完全骨折 2.无移位完全骨折3.部分移位完全骨折 4.完全移位完全骨折,按移位程度（Garden分类）,1.无移位的嵌插骨折 （Garden、型） 1）持续皮牵引+穿防旋鞋6-8周,3个月后扶杖下床，6个月后弃杖行走（卧床时间长） 2）空心螺钉内固定（尽早下床活动） 3）儿童股骨颈骨折，细克氏针固定,治疗原则1,1.有移位的嵌插骨折 （Garden、型） 1）60岁，复位、内固定 2）60-75岁，全髋关节置换 3）75岁，半髋关节置换,治疗原则2,1.骨折断端之间有软组织嵌入、手法复 位失败者2.关节内骨折手法复位后对位不好，将 影响关节功能者3.手法复位与外固定未能达到功能复位 标准，将严重影响功能者4.骨折并发主要的血管、神经损伤，在 处理血管、神经损伤时，同时作切开 复位，内固定。5.多发骨折,切开复位、内固定的指征,半髋关节置换,股骨转子间骨折intertrochanteric fracture,分型,股骨转子间骨折intertrochanteric fracture,临床表现和诊断骨质疏松骨折好发部位下肢外旋畸形可达90度下肢短缩,股骨转子间骨折,治疗原则保守治疗胫骨结节或股骨髁上外展位牵引手术治疗,股骨干骨折Fracture of femoral shaft,病因与分类病因 直接暴力 间接暴力分类 上1/3骨折 中1/3骨折 下1/3骨折,骨折段移位机制,上1/3：近段前、外，远段上、后移位中1/3：重叠移位，向外成角下1/3：远段向后移位,诊断 1. 畸形 2. 反常活动 3. 骨擦音、骨擦感,1.指征 1）10岁以内儿童 2）成人一般条件差，不能耐受手术2.方法 1）皮肤牵引 适用于儿童 2）持续骨骼牵引 3）牵引时的体位 Thomas架1.,非手术治疗,1.指征 1）非手术治疗失败 2）伴有多发损伤 3）伴有血管、神经损伤 4）病理性骨折 5）不宜过久卧床的老年人 2.手术方法 1）钢板螺钉内固定 2）髓内钉内固定,手术治疗,内固定,胫腓骨 Tibia and Fibula,1.多为开放性骨折 2.易合并感染 3.中下1/3骨折易发生延迟愈合或不愈合 4.常有胫前软组织缺损和骨外露 5.易并发骨筋膜室综合征,胫腓骨双骨折的特点,直接暴力 胫腓骨在同一平面骨折 间接暴力 腓骨骨折高于胫骨骨折面,病因,不同类型胫腓骨骨折,临床表现与诊断 1.骨折专有体征 2.足背动脉 3.骨筋膜室综合征 4.腓总和胫N,1.胫骨治疗为主，腓骨为辅 2.闭合性骨折 1）稳定性骨折 手法复位+小夹板/石膏固定 2）不稳定性骨折 切开复位+内固定,治疗原则1,3.开放性骨折 1）严格彻底的清创术 A、清理 B、修复 2）第I、II度骨折(8h） 积极修复胫前软组织缺损复位+ 外固定器固定（皮瓣转移修复） 4）积极抗感染，加强局部换药,治疗原则2,骨筋膜室综合征（Osteofascial compartment syndrome）,定义：骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形 成的骨筋膜室内的肌肉和神经因 急性缺血而产生的一系列早期症 状和体征,发病机制（Disease mechanism ）,骨筋膜室恶性循环,筋膜室内压,组织液渗出,能量代谢障碍Na-K-ATPase活性,毛细血管血流/（p30mmHg）,微循环障碍,组织缺血坏死（68h）,筋膜室内容物,解除压迫,缺血再灌注损伤伤,挤压伤,细胞膜损伤,骨筋膜室综合征,挤压综合征,p=difference between diastalic pressure and compartment pressure 30mmHg,McQueen and Cout-Brown JBJS 1996,筋膜室容积,骨筋膜室内压力 1）内容物体积骤增 2）骨筋膜室容积骤减,病因,病理,1.濒临缺血性肌挛缩2.缺血性肌挛缩 Volkmann contracture3.坏疽：范围广、时间长的完全缺血,病理转归（Pathological process）,30min暂时功能障碍6h不完全坏死1224h永久功能障碍,2h功能改变46h不完全坏死12h不可逆坏死,耐受性最强一般无坏死,肌纤维化,肌肉组织,挛缩畸形,神经组织,皮肤软组织,12月 纤维化,34月 挛缩畸形,1.疼痛 持续剧烈2.指（趾）屈曲，被动牵拉痛（+）3.肿胀、压痛4.脉博、毛细血管充盈正常,早期临床表现,男 40岁 货三轮挤压膝关节10-20分钟 伤后15小时入院,5P征,无 痛 Painless苍 白 Pallor感觉异常 Paresthesia麻 痹 Paralysis无 脉 Puslessness,治疗,非手术治疗 扩血管 脱水早期筋膜室