车险理赔培训

机动车辆保险理赔培训讲义王雪,一、交强险理赔二、赔案缮制三、赔偿标准,一、交强险理赔,1、无责代赔2、互碰自赔,无责代赔,1、基本内容保险车辆与应投保而未投保交强险的机动车碰撞的事故，所有无保险的机动车均视同投保交强险参与赔款计算。原则上无保险车辆应该承担相当于交强险的赔偿责任。在计算本方车损赔款时，应当扣除对方相当于交强险的赔偿金额。但如果本车损失确实不能得到对方相当于交强险赔偿（如交警调解或法院判决未要求对方承担相当于交强险的赔偿责任），可在本方交强险项下先行代为赔付。对方无责，在交强险无责任限额内代赔付。,无责代赔,2、系统操作在理算界面的基本信息中赔案类型的选择需选择无责代赔，同时录入正确的责任比例；赔付信息中无责、有责选项务必勾选清楚，代赔选项也要勾选，同时将正确的代赔车牌号码以及代赔金额录入界面。（100、50）,无责代赔,3、垫付和追偿一、抢救费用垫付应同时符合下列条件（一）符合机动车交通事故责任强制保险条例第二十二条规定的情形（二）接到公安机关交通管理部门要求垫付的通知书（三）受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目（四）不属于应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用,无责代赔,3、垫付和追偿二、垫付标准（一）按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准，在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用。（二）被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，在医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在限额内酌情调整。,无责代赔,3、垫付和追偿三、垫付方式自收到交警部门出具的书面垫付通知、伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细之日起，及时向抢救受害人的医院出具承诺垫付抢救费用担保函，或将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户，不进行现金垫付。四、追偿对于所有垫付的案件，保险人垫付后有权向致害人追偿。追偿收入在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、追偿费用后，全额冲减垫付款。,垫付和支付抢救费用根据交强险条款第9条规定，保险人垫付抢救费用包括四种情况：驾驶人未取得驾驶资格的驾驶人醉酒的被保险机动车被盗抢期间肇事被保险人故意制造交通事故上述四种情况下，保险人要在医疗费用赔偿限额或者无责任医疗费用赔偿限额内垫付抢救费用，对于垫付的抢救费用，保险人有权向致害人追偿。这与商业三者险有所不同，商业三者险中保险人对除外责任不承担赔偿责任，也无须垫付费用。车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于20mg/100ml,小于80mg/100ml属于饮酒后驾车；醉酒驾车是指车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或者等于80mg/100ml的驾驶行为。,无责代赔,4、特殊情况处理（一）一方投保交强险，一方仅投保商业险或无保险的机动车发生事故参照基本内容中的案件处理,无责代赔,4、特殊情况处理（二）关于军队、武警机动车等特殊群体的赔偿方式依照条例，军队、武警机动车参加交强险的办法由中国人民解放军、中国人民武装警察部队另行规定。在相关规定出台前，对于仅投保商业三者险的军队、武警机动车，与投保交强险的车辆互碰，按以下方式计算赔偿：1对于军队、武警车辆，按照其所投保商业险条款和特别约定的规定计算赔偿。2对于与军队、武警车辆碰撞的车辆，在计算其车损险赔款时，根据损失补偿原则，不扣除对方交强险应赔偿部分。,无责代赔,4、特殊情况处理（三）关于挂靠同一单位的机动车互碰的赔偿方式对于被保险人（营业性车队、挂靠单位等）为同一人，但投保人（所有人）为不同自然人的机动车互碰，可按互为三者的原则，由各方机动车交强险在其分项赔偿限额内，按实际损失承担对方机动车（车辆、车上人员、车上财产）的损害赔偿责任。注：此种处理方式仅适用于投保人在投保时如实向保险人告知了车辆属于挂靠的情况，并且在保险合同中明确体现。如果在保单中体现为投保人完全相同（即不能体现出实际的所有人），则将视互碰的各车为同一被保险人所有，不能在交强险项下进行赔偿。,互碰自赔,1、概念及适用条件从2009年2月1日起交强险中适用“互碰自赔”案件由各方当事人向自己的保险公司进行各自车损的理赔，保险公司将自动转入“互碰自赔”理赔流程。其满足条件如下：1两车或多车互碰，各方均投保交强险。2仅涉及车辆损失（包括车上财产和车上货物）、不涉及人员伤亡和车外财产损失，各方车损金额均在交强险有责任财产损失赔偿限额（2000元）以内。3由交通警察认定或当事人根据出险地关于交通事故快速处理的有关规定自行协商确定双方均有责任（包括同等责任、主次责任）。*特别提示：“互碰自赔”各方均有事故责任，第二年的续保不享受保险费率优惠。4事故当事人同意采用“互碰自赔”。,互碰自赔,2、赔偿处理方法1满足“互碰自赔”条件的，承保公司在交强险有责任财产损失赔偿限额内赔偿本方车辆损失。2不满足“互碰自赔”条件的，即对三者车辆损失2000元以内部分，在交强险限额内赔偿；其他损失在商业险项下按事故责任比例计算赔偿。特殊情况下，参照机动车交强险互碰赔偿处理规则（2008版）中，“交通警察调解各方机动车承担本方车辆损失”相关规定处理。,互碰自赔,3、索赔材料1索赔申请书2责任认定书、调解书或自行协商处理协议书3本车损失情况确认书（定损单）4本车车辆修理费发票（原件）5驾驶证和行驶证（复印件或照片）,互碰自赔,4、系统操作在单证上传界面需要有对方车牌号码以及投保公司，车损照片中要有对方车损照片；在理算界面的基本信息中赔案类型的选择需选择互碰自赔，同时录入正确的责任比例；赔付信息中勾选有责，将标的车牌号码录入界面，计算核定的标的车损失金额。,二、赔案缮制,1、工作内容2、流程描述,工作内容,（一）审核案件资料，确保票据真实、有效；并与客户协商核定赔案相关费用的金额。（二）确定赔案免赔率（额）以及查勘费相关费用的计提。（三）审核系统案件信息，进行系统案件缮制。,流程描述,A、理算人员对核损完毕的资料进行分类整理、并与定损人员进行及时的单证材料交接工作，做好未决案件的管理。B、接到客户递交的索赔资料后，认真审核立即出具索赔材料交接单，并在理赔系统中完成资料受理操作。C、查找出查勘资料，结合客户索赔资料完成赔款计算书和结案综合报告书的缮制工作，并在理赔系统中进行处理。D、当天将理算完毕的赔案上传系统交核赔人员进行核赔；及时查阅退回案件重新缮制提交。E、通过与专线等其它理赔环节的定期联系以及通过客户定期回访，及时做赔案的结案、销案处理，清理未决案件。,流程描述,F、核赔通过案件理算首先在系统中做结案处理，登记赔案号并打印赔款计算书以及赔款收据。G、理算通知客户取款，将赔款计算书等资料交财务支付赔款。代客户打卡赔案要与财务有交接台帐，并及时通知客户查收赔款金额；单位委托领款原始领取赔款授权书原件交与财务，赔案中要求放入复印件留存。H、必须在支付赔款后3个工作日内完成案卷装订、登记、归档工作。装订赔案时赔案按照年份分开归档；交强险赔案与商业险赔案分开归档；赔案归档顺序按照赔案封皮中规定顺序归档；关联险种归档交强险案件中需留存原件，商业险中留存复印件，关联险种的赔案归档需有标记以便查阅；赔案封皮相关信息填写准确详细。已决案件的归档要有详细的电子清单以便查阅。,三、赔偿标准,1、人伤赔偿标准2、主挂车赔偿标准3、施救费用赔偿标准,护理费,护理时间的确定:1.根据医院出具的护理证明2.根据医嘱中的特级、一级、二级、三级护理的时间确定方法,1.特级、一级、二级护理的伤者生活不能自理，需要人陪护；三级护理的伤者生活能够自理，不需要人陪护。2.出院后仍需要护理的，一般根据医疗机构的护理证明，确实无护理证明的，可根据病情酌情确定，如：病人需要绝对卧床休息的，出院后仍需石膏外固定的，根据卧床时间或石膏固定时间确定。护理时间住院护理时间+出院护理时间,护理费,根据实际给付护理人员的工资证明，但不得高于当地医院从事专业护理劳务人员的平均工资。按最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释，护理费可以按护理人员的误工收入给予赔偿，但实际操作中，因某些护理人员的工资收入较高（如5000元/月），故主张按医院中从事同等护理工作人员的劳务报酬标准给予赔付。护理费实际护理天数日护理费,护理费的计算,误工费,误工时间的确定:住院时间的计算：从入院当天开始计算，至出院前一天止（即出院当天不算）。举例：8月1日入院至8月19日出院，住院时间为：19-118天出院后休息时间的确定：根据医疗机构出具的休息证明，以中华人民共和国人身损害人员误工损失日评定准则2005版为参考，超过评定准则误工参考时间的，以评定准则为准。受害人因致残持续误工的，误工时间可计算至定残前一日。误工时间住院时间+出院后休息时间,误工费的计算:收入证明：要求提供受伤前工资发放明细表，或因误工而实际减少的收入证明；收入在2000以上，尤其工资收入高于同行业水平时，要求提供纳税证明。受伤前3个月每月工资不一致的按3个月平均工资计算。部分误工人员在受伤休息期间，其单位仍发放部分工资的，应提供工资发放情况的相关证明，赔偿因误工而实际减少的收入部分。不能证明其收入情况的，参照相同或相近行业上一年度职工平均工资计算误工费误工天数日平均收入,误工费,误工费,受害人没有固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算受害人没有固定收入，但其能够举证其近三年的收入情况，可以以其三年收入的算术平均值作为计算标准。在审核中着重审核其提供的证据的真实性和有效性。受害人没有固定收入，不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉地法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。,误工费,对于没有劳动能力的无收入人员，由于其不存在实际的收入减少，因此不应当给予误工费的赔偿。对于受害人属于城市户口，达到退休年龄的无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。,住院伙食补助一般按照统一的赔偿标准，即18-20元/天。注意住院费用清单中有无伙食费收费项目，如有应该剔除，避免重复赔付。住院期间给予赔偿伙食补助费，不再给予营养费。营养费一般为伤者病情比较严重（如构成残疾），根据医疗或鉴定机构出具的须加强营养作为辅助治疗的证明，按10元/日计算，一般为20天左右，不超过1月。住院伙食补助费住院天数18元/天,住院伙食补助费,交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。交通费应当以正式的票据为凭且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。,交通费,住宿费分为两个部分：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费费用；二是死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的住宿费用。法释中对住宿费没有规定具体的标准，原则上可以参照事故发生地国家机关一般人员出差住宿标准。,住宿费,相关的2008年度人身损害赔偿计算标准如下：,死亡赔偿金,1.丧葬费：交通事故发生地上一年度职工月平均工资标准,以六个月总额计算.2.死亡赔偿费：交通事故发生地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，60周岁(含)以下,赔偿20年，60周岁以上，每长1岁减少1年，75岁(含)以上,按5年计算.赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。,法释规定“残疾赔偿金根据受害人丧劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”公式：上一年度城镇居民人均可支配收入（18680）或者农村居民人均纯收入（7357元）赔偿年限残疾比例1.60周岁(含)以下,赔偿20年.2.60周岁以上,每长1岁减少1年,3.75周岁(含)以上,按5年计算.伤残等级为十级:一级为100%,二级为90%,三级为80%,四级为70%,五级为60,六级为50%,七级为40%,八级为30%,九级为20%,十级为10。多处残疾的计算：赔偿金额年赔付金额赔偿年限残疾比例+（110）,残疾赔偿金,被扶养人生活费,被扶养人生活费：按照交通事故发生地上一年度城镇居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费性支出标准计算。未成年人的扶养到18周岁；对无劳动能力又无其他生活来源的，计算20年；60周岁以上的，每增加1岁减少1年，75周岁(含)以上,按5年计算；被扶养人还有其他抚养人的，只赔偿应当负担的部分。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额法释中对多个被扶养人的生活费问题确定了一个最高赔偿额度，可以理解为，在每一个赔偿年度里，无论有多少人被扶养需要抚养，他们所获得的被扶养人生活费相加之和不能超过上一年城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。即一个计算标准。,受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释予以确定。按照目前江苏司法部门确定一般只有死亡及伤残才有精神抚慰金一般不超过50000元,精神抚慰金,死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿：丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金；医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿：医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。,交强险限额赔偿的范围,1、主车与挂车连接时发生保险事故，在主车的责任限额内承担赔偿责任。主车与挂车由不同保险公司承保的，按照主车、挂车责任限额占总责任限额的比例分摊赔款。主车应承担的赔款=总赔款主车责任限额（