髌股关节不稳PPT参考幻灯片

髌股关节不稳孙业青上海第十人民医院,2018-6-17,1,被动稳定装置,髌腱限制髌骨上移股四头肌腱中分可作为交叉韧带重建来源外侧支持带较内侧支持带更强有力内侧支持带内侧髌股韧带MPFL附于髌骨內缘后上2/3MPFL与外侧横韧带限制病故侧方移位,2,动力稳定装置,主要股四头肌作用不同肌肉有独立功能，股直肌始动伸膝功能，骨内外侧肌伸膝终末期起重要作用股外侧斜肌与外侧肌间隔呈指状互相交叉，外拉髌骨，手术可能需松解,3,查体,肌肉，尤其股内侧肌斜束（VMO）Q角，20为上限髌骨活动度韧带松弛度内移髌骨，两侧对比，观察内侧支持带疼痛症状的诱发,4,VMO重要性,与MPFL组成内侧髌股联合体稳定髌骨约占10%阻止髌骨向外倾斜和半脱位VMO功能不全，关节负荷增加，可出现对线不良及关节面不匹配康复重视股内侧肌力恢复,5,Q角,股四头肌力线与髌腱之间的夹角站立位更准确可产生向外牵拉髌骨的力，伸膝时最大髌骨外侧半脱位，Q角减小与髌股关节疾病诊断与治疗无关联移位胫骨结节可调整Q角,6,J-sing,于检查床一侧坐位膝关节屈曲观察膝关节伸直过程中髌骨移动当髌骨移出滑车时为阳性通常为高位髌骨（PatellaAlta）,7,影像,前后位：站立位，可很好观察内外侧关节间隙侧位片：髌骨与股骨之间功能关系Merchantview：可判断髌骨半脱位,8,侧位,髌骨高低：髌骨下端软骨顶点与股骨髁间窝顶线（Blumensaatsline）关系髌腱长短：髌骨下端到胫骨结节,9,如何真实评价髌骨高低？,Inlall-Salvati指数（屈膝20-70）很多人髌腱偏长，若Inlall-Salvati指数大于1.2，并不意味着髌骨高位，所以该指数实用性价值不大。,10,轴位（Merchantview）,评价髌骨与滑车沟之间关系直接提供对侧膝关节对照可观察是否有髌骨撕脱骨折,11,若AC位于AB外侧：髌骨半脱位Merchant匹配角：男性为-6，女性为-10,12,髌股参数：A:B大于1.6为异常评估髌骨倾斜屈曲20,13,Laurin外侧角一般开口向外,14,轴位片未必准确髌骨进入滑车沟之前（屈曲小于30），由于内侧支持带松弛、股内侧肌斜头等原因，髌股关节不稳定可以很好观察。但进入滑车沟之后（屈曲大于30），髌骨不稳就被抵消了髌股不稳是什么？髌骨进滑车沟困难，而不是进沟以后不稳定！一旦髌骨进入滑车沟，想半脱位就很难了，除非是股骨髁发育不良的原因。,15,CT,股骨后髁解剖变异少，更准确夹角：髌骨外侧关节面股骨后髁连线通常髌骨倾斜角大于7,16,TT-TG价值高于Q角,AB距离：正常值10-15mm，大于20mm力线不良AB介于15-20mm，也可以认为对线不良，可以考虑做胫骨结节内移,17,MRI髌骨不稳是否合并其他软问题,评价内侧支持带完整性评价关节软骨,18,MRI,髌腱增厚,髌骨内侧软骨面剥离内侧支持带撕裂外伤,19,髌股关节不稳,分析潜在的致不稳的因素，进行系统鉴别病史：急慢性创伤单向或双向不稳先天性病变：出现于远端髌骨外移高位髌骨（J-sign）创伤：近端改变,20,髌股不稳复杂性,髌股不稳可能存在多种因素并存因素内侧支持带松弛或断裂外侧支持带挛缩高位髌骨胫骨结节偏外股骨滑车发育异常一种不稳因素的纠正，可能造成其他因素的改变，故应全面综合考虑，不可片面，不能仅仅头痛医头脚痛医脚，要考虑对其他因素的影响。,21,评估,查体：内侧支持带完整性（内侧是否需要重建或紧缩）外侧支持带紧张度（外侧是否需要松解）影像学检查髌骨高度、髌腱长短髌骨相对于滑车的位置倾斜角MRI：软骨损伤及髌周软组织改变,22,治疗,保守治疗：改善肌力和活动度、矫正步态、使用支具，对抗炎症手术治疗：外侧支持带松解术,23,髌骨半脱位,病史：打软腿、疼痛、不稳定感、恐惧感，而很少参加体育活动体检：髌骨活动轨迹异常Merchantview,24,长期半脱位：股骨髁发育不良外侧关节面变长和破坏远端内侧和中央关节软骨退变外侧关节面软骨下骨硬化及滑车外缘扁平,25,治疗,保守：增强股内侧肌力量，Trupull支具固定手术治疗外侧松解术内侧紧缩/重建术胫骨结节内侧移位术,26,髌骨脱位,因素骨性因素滑车发育不良髌骨脱位基本因素胫骨结节相对于滑车沟的外侧移位（力线不良或Q角过大）髌骨倾斜、高位髌骨软组织因素内外侧支持带股骨内外侧斜肌分急性或复发性内侧支持带的缺失复发性髌骨脱位的重要因素,27,急性脱位,首选保守治疗若发现对线不良，可行外侧支持带松解若早期发现MPFL撕脱，可行韧带重建修复若无对线不良及MPFL损伤患者，行保守治疗，制动并加强VM锻炼,28,复发性脱位,运动易诱发脱位，易复位特有体质：恐惧实验，Q20影像学：确定有无对线不良、游离体及关节损伤程度治疗：保守治疗效果不佳外侧松解术+MFPL重建改善髌骨力线,29,高位髌骨,Insall-Salvati比值：髌腱长度与髌骨最大对角线长度之比大于1.2Blackburne-Peel指数：胫骨关节面前缘到髌骨关节面下缘的距离与髌骨关节面长度之比大于0.8Blumensaat法：向前做延长线，正常髌骨下级应与改线相交，若髌骨下级位于该线金策超过5mm，即为高位髌骨体检：J-Sign,30,当前高位髌骨治疗,平片正常的反复脱位髌骨远端重排术反复脱位外移髌骨，无外伤史远端重排术+胫骨结节前内侧移位术反复脱位伴内侧支持带损伤远端重排+MPFL紧缩+胫骨结节前内侧移位术,31,外侧支持带松解术,指征：临床和影像上髌骨倾斜、无半脱位患者。髌骨外侧高压症X、MRI：髌股关节外侧退变明显，软骨磨损目的：切断髌骨支持带后外侧束并发症关节积血：股外侧及斜头血管止血不力关节镜下很难找到进行止血可能需要切开寻找出血点髌骨内侧半脱位松解过度技术：自近端向远端松解,32,胫骨结节前内侧移位术,治疗：髌股关节力线异常和远端或外侧面关节退变,33,MPLF解剖,股骨止点：收肌结节前方1.9远端3.8髌骨止点：髌骨上2/3VMO边缘的远端止点宽度：2.8-5.6mm平均长度60mm,34,MPFL：0-30发挥作用,MPFL附着于内收肌结节（AT）内侧髁（ME）之间股骨侧止点对于重建更重要，决定MPFL长度与张力股骨端止点更易复发,35,MPFL重建的指征,复发性髌骨外侧脱位-内侧支持带过度松弛造成体检及影像有MPFL松弛慢性疼痛严重的髌股关节病变固定性和习惯性髌骨脱位,36,MPFL重建理想的病人,阵发性的髌骨脱位，在间歇期没有疼痛，或很少疼痛只是由于偶然的脱位来看病的，间歇期是不来的,37,MPFL禁忌症,骨骼未发育成熟TT-TG20mmQ角20高位髌骨