呼吸内科病例讨论ppt课件VIP

慢性阻塞性肺疾病,实习医师教学病例讨论,呼吸与危重症医学科郑西卫教授刘洁主治医师,本次实习医师教学病例讨论的目的,一、掌握慢性阻塞性肺疾病的诊断与鉴别诊断二、掌握慢性阻塞性肺疾病的临床表现三、熟悉慢性阻塞性肺疾病的治疗原则四、慢性肺源性心脏病的定义、机制、诊断标准。（拓展内容）,病情简介,宁夏医科大学总医院呼吸与危重症医学科一病区39床B435059入院时间：2016年9月30日出院时间：2016年10月11日患者;xxx男75岁汉族农民主诉：反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷、气短10余天。,病情简介,时间：2006年2月地点：宁夏平罗县前进农场七队患者受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，咳痰量较少。无痰中带血，无发热、寒战、乏力、盗汗等不适，不伴有胸闷、气短、心悸，自行口服感冒药治疗（具体药名不祥），症状缓解未住院治疗。患者已经吸烟40年，2包/日，吸烟指数：2包/日x40年=80包/年40包/年属大量吸烟。目前已戒断5年。,病情简介,时间：2006年-2010年地点：宁夏平罗县前进农场七队患者出现慢性间歇性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状、自服感冒药后症状缓解（具体不详）。自觉活动耐量较同龄人无明显差异。,病情简介,时间：2010年9月地点：宁夏平罗县前进农场七队、平罗县人民医院患者再次因受凉后出现上述症状，且出现明显气短、行走十几分钟后气短加重，休息后可缓解。反复就诊于平罗县人民医院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，具体不详。给予抗感染、平喘、化痰等治疗（具体药名不详），症状缓解后出院。,病情简介,时间：2016年9月12日地点：自治区第五人民医院患者因受凉后出现咳嗽、咳黄色粘痰，痰中无血丝，量少，伴有胸闷、气短、自行口服感冒药（具体药名不详）治疗5天后，上述症状未见明显缓解，故就诊于自治区第五人民医院，给予头孢类抗生素抗感染及平喘、化痰治疗（具体药名不详）后上述症状未见明显缓解。,病情简介,时间：2016年9月29日地点：宁夏医科大学总医院患者为求进一步治疗就诊于我院急诊科，后经我科会诊后收住我科。病程中：患者神志清楚，精神、食欲差，大小便正常。近10天体重减轻3Kg。,病情简介,基本生命体征T36.5P88次/分R20次/分BP138/86mmHgSPO288%（未吸氧）,病情简介,体格检查神清，精神差，营养不良，口唇发绀，口腔粘膜未见异常。颈静脉怒张，浅表淋巴结未触及肿大。两侧肋间隙增宽，呈桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢轻度凹陷性水肿。杵状指(趾）明显。,病情简介,实验室检查血常规：WBC5.34109/LNEUT%96.4%PLT106.0109/L生化常规：TP52.1g/LALB30.7g/L凝血全套+D-二聚体：FBI1.613g/LAPTT37.1秒，APTT-R1.35,病情简介,实验室检查血气分析:PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL88.00mmol/L,病情简介,实验室检查心脏彩色多普勒超声+心功能测定：1、左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽。2、三尖瓣形态未见明显异常，收缩期经瓣口可探及细束状返流信号，主动脉瓣形态未见异常，舒张期经瓣口可探及细束状返流信号。3、右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常，未见阶段性运动异常。4、左室收缩功能正常。胸部正位片：1、双肺气肿2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议CT检查。,病情简介,实验室检查腹部彩超：未见明显异常。双下肢静脉彩超：未见明显异常。,病例特点,1、患者75岁、老年男性2、吸烟40年，2包/日，戒断15年3、长期的慢性咳嗽，干咳或偶有白色粘痰，痰中无血、痰量不大，咳嗽于季节变化无关，与吸入冷空气或刺激性气体、物质无关，受凉后症状加重，无喘息、胸闷、气短，无午后低热、盗汗、乏力等症状。反复到医院就诊。4、近期出现胸闷、气短、活动耐量下降，抗感染、平喘、化痰治疗效果不佳。,病例特点,5、体格检查（1）口唇发绀（2）颈静脉怒张（3）两侧肋间隙增宽，呈桶状胸（4）双肺呼吸音低，双下肺闻及湿性啰音（5）双下肢轻度浮肿。（6）杵状指（趾）明显。6、辅助检查：（1）血气分析:PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL88.00mmol/L（2）左房、右室、右房增大；主动脉内径增宽，右室前壁增厚，室间隔、左室后壁厚度正常（2）胸片提示：1、双肺气肿2、双肺内带及肺门区纹理加重，肺炎？建议CT检查。,该患者可能的诊断？,POINT1,初步诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性肺源性心脏病？型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒肺部感染,分级并发症,机制诊断标准并发症,血气分析临床思维总结,该患者诊断为2型呼吸衰竭呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？看pH值。如果pH7.35为酸中毒，7.45为碱中毒；PH7.36-酸中毒第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看pH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性；PCO286.70mmHg第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯还是混合？HCO3-和PCO2呈相反方向变化。1)PaCO2升高同时伴HCO3-下降；呼酸合并代酸2)PaCO2下降同时伴HCO3-升高；呼碱并代碱,血气分析:PH7.36PCO286.70mmHgPO258.60mmHgHCO3-47.4mmol/LBE+20.70CL-88.00mmol/L,需要完善的检查？,POINT2,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。,慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD,慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD,严重程度评估1、症状评估2、肺功能评估3、急性发作风险4、合并症,D(Dyspnea)mMRC（呼吸困难评分）,-来源于2016年GOLD指南,肺功能评估,-来源于2016年GOLD指南,慢性阻塞肺疾病综合评估,CAT评分量表,-来源于2016年GOLD指南,该患者的分组：C组或D组,慢性阻塞肺疾病并发症,一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病,慢性肺源性心脏病(corpulmonale),简称肺心病，是指由支气管肺组织，胸廓，肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据起病的缓急可分为慢性和急性肺源性心脏病两类。,-来源于内科学,诊断标准,一、X线检查二、心电图检查三、超声心动检查四、血气分析五、血液化验六、其他,慢性肺源性心脏病并发症,1.肺性脑病2.酸碱失衡及电解质紊乱3.心率失常4.休克5.消化道出血6.弥散性血管内凝血(DIC)7.深静脉血栓,-来源于内科学,治疗方案,POINT3,稳定期长期家