神经外科术前术后抗菌药物的应用2014.9.2

神经外科术前术后抗菌药物的应用,黄海辉复旦大学附属华山医院抗生素研究所,背景资料,中枢神经系统感染属重症感染之一,病死率高，病死率仍可达25%30% 19942006年31927例神经外科手术后患者，细菌性脑膜炎的发生率为2.9脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达417国内报道神经外科术后颅内感染的发生率为1.4%3.9%,Lancet Neurol. 2008;7:637648. Neurosurgery. 2009;64(6):1123中国感染控制杂志。2005；4(2):124-126,主要内容,预防用药手术后感染的治疗切口感染中枢神经系统感染,外科预防用药的目的,减少手术部位感染的发病率以及病死率手术切口感染器官或者腔隙感染减少因术后感染而延长的住院时间,外科手术的分类,手术前预防用药的适应证,手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者,预防用药的选择,安全有效，尽可能用窄谱老药根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定清洁手术预防用药通常应选用对葡萄球菌有效者，单药即可 (常用者头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，第三代头孢不宜)清洁-污染则需考虑手术部位可能污染的细菌种类给予预防用药对耐甲氧西林葡萄球菌流行区进行如心脏人工瓣膜置换术等，可选用万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间,给药方案,给药方法： 给药途径多数为静脉输注，仅有少部分为口服给药 给药时间：静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药，一般20-30 min内滴完，保证手术野暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的药物浓度万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时给药为保证术前用药时机恰当，应带药入手术室或术前准备室使用,预防用药维持时间,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2.5cm者考虑手术引流,经验治疗：脑脊液分流装置相关感染,脑室-腹膜脑脊液分流、脑室外引流管77%患者感染在神外科术后3月内起病易发生的感染：细菌性脑膜炎、腹膜炎 病原菌 皮肤寄殖菌污染分流管-表葡菌、念珠菌属，少数G-b 脑室-腹膜分流-肠杆菌科等G-b,少数G+c,念珠菌属一旦感染需拔管，并抗感染治疗首选万古霉素+头孢吡肟或头孢他啶次选万古霉素+美罗培南不能去除分流管者，考虑脑室内用药,葡萄球菌脑膜炎,金葡菌脑膜炎 - 35%发生于颅脑术后、颅脑外伤及脑脊液分流术患者，25%发生于SIE及脊髓旁感染 表葡菌脑膜炎占3%，多见于脑脊液分流术后,葡萄球菌脑膜炎的治疗,疗程至少21天,革兰阴性杆菌脑膜炎,多为院内感染，病死率可高达5075%常见者为大肠杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、柠檬酸菌属疗程至少4周,肠杆菌科菌脑膜炎的治疗,首选第三代头孢菌素氨基糖苷类次选氨曲南、广谱青霉素氨基糖苷类氨基糖苷类全身局部给药亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类,假单胞菌及不动杆菌脑膜炎的治疗,首选头孢他啶氨基糖苷类次选抗假单胞菌青霉素或氨曲南氨基糖苷类氨基糖苷类全身局部给药亦可应用碳氢酶烯类或氟喹诺酮类氨基糖苷类,治疗停药指征,脑脊液细胞数及各项升华指标基本恢复正常 白细胞30/mm3 葡萄糖40mg/dl 蛋白质60mg/dl革兰染色及培养等病原学检查阴性,临床常用于耐药革兰阳性菌的药物比较,临床常用于耐药革兰阳性菌的药物,XDR鲍曼不动杆菌,舒巴坦或其合剂为基础的联合：（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+替加环素（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）+多西环素（无论脑膜是否炎症，四环素类不易透过血脑屏障）舒巴坦+碳青霉烯类替加环素为基础的联合：替加环素+（头孢哌酮舒巴坦或氨苄西林舒巴坦）替加环素+碳青霉烯类替加环素+多粘菌素多粘菌素为基础的联合：,XDR鲍曼不动杆菌,多粘菌素为基础的联合（脑脊液浓度甚微量或者不能测得）多粘菌素+碳青霉烯类多粘菌素+替加环素 三药联合头孢哌酮舒巴坦+替加环素+碳青霉烯类头孢哌酮舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类亚胺培南+利福平+（多粘菌素或妥布霉素）,XDR铜绿假单胞菌,多粘菌素为基础的联合：多黏菌素+抗PA 内酰胺类/环丙沙星/磷霉素/利福平抗PA内酰胺类为基础的联合：抗PA内酰胺类+氨基糖苷类/环丙沙星/磷霉素双内酰胺类联合： 头孢他啶或氨曲南）+哌拉西林/他唑巴坦 头孢他啶+头孢哌酮/舒巴坦氨曲南+头孢他啶,XDR铜绿假单胞菌,三药联合多粘菌素+抗PA内酰胺类+环丙沙星多粘菌素+抗PA内酰胺类+磷霉素多粘菌素静滴+碳青霉烯类+多粘菌素雾化吸入氨曲南+头孢他啶+阿米卡星,XDR肠杆菌科细菌,多粘菌素为基础的联