继发性高血压诊断思路

,继发性高血压SecondaryHypertension内分泌科王健,Endocrinology,高血压患者评估的4个目标,高血压患者评估的4个目标：高血压的检测和确诊靶器官疾病的确定（例如肾损害、充血性心力衰竭）其他伴发疾病危险因素的认定（例如糖尿病、高脂血症）继发性高血压原因的认定,Endocrinology,ArchInternMed1997;157:2413-46,继发性高血压的定义,继发性高血压（secondaryhypertension）定义：人群高血压中具有特定病因的一组类别常表现为中重度高血压或难治性高血压高血压靶器官损害突出不针对病因治疗临床预后不良,Endocrinology,高血压的病因,402例高血压病人继发性高血压病因分析JournalofHumanHypertension2003,17,349-352,Endocrinology,原发性高血压69%,原醛19%,肾血管性4%,嗜铬5%,肾实质性1%,库欣2%,Endocrinology,病史筛查,1、常规降压药物治疗反应差2、原本稳定性高血压失控恶化3、起病在30岁以前或50岁以后4、重度高血压（180/110mmHg）5、显著地靶器官损害6、无家族史7、继发性高血压的临床表现,Endocrinology,肾上腺皮质激素合成,P450scc3HSDcyp21醛固球状带孕烯孕酮11-脱氧皮质酮18-羟皮(“盐”)醇酮皮质酮CYP112CYP112质酮18氧化酶酮,胆固醇,3HSDp450cc17cyp21束状带孕酮17羟11脱氧皮质醇(“糖”)孕酮皮质醇CYP111,P450c17P450c17网状带脱氢表雄酮雄烯二酮(“性”),可的松,11HSD2,11HSD1,雌酮,雌二醇,睾酮,双氢睾酮,髓质,5-还原酶,芳香酶,原发性醛固酮增多症,过去的诊断标准：高血压、低血钾、高醛固酮、低肾素，发病率只占高血压人群的1%现在认识到大部分原醛病人无低血钾，过去的诊断标准大大低估了本病的发病率,Endocrinology,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,AT1受体,肾素,血管紧张素转换酶,醛固酮,K+,(ACTH),H+&K+分泌Na+重吸收,肾皮质集合管,低血钾碱血症,细胞外液容量过多,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,(抑制),Endocrinology,指南推荐下列高血压人群应行PHA筛查试验（1）难治性高血压，或高血压2级（JNC）（160179/100109mmHg），3级（180/110mmHg）；（2）不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；（3）发病年龄早者（50岁）；（4）早发性家族史，或脑血管意外40岁者；（5）肾上腺偶发瘤；（6）PHA一级亲属高血压者；（7）与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。,Endocrinology,筛查流程,高血压合并低血钾难治性高血压肾上腺意外瘤合并高血压考虑继发性高血压,清晨保持非卧位状态，静坐后采血血浆肾素活性(PRA)ng/ml/h血浆醛固酮浓度(PAC)ng/dl,PAC：PRA30,进一步确诊原发性醛固酮增多症,注意:如果血浆肾素活性很低，假阳性的可能性较大,原发性醛固酮增多症的筛查醛固酮/肾素(ARR),1981年，首次采用血浆醛固酮与血浆肾素活性比值（ARR）作为原醛筛查指标。ARR已成目前最常用的筛查指标，在很大程度上提高了该病的检出率(3-32%)。迄今为止，至少20项前瞻性的研究肯定了ARR作为筛查指标的临床意义。,ARR试验前准备,方法:(1)试验当日晨不起床，卧位取血，时间以6:00-8:00为宜。(2)起立，保持立位（可以站立、可以走动，体质差者可坐位）至少2小时，暂不能进食，2小时后再次取血，取血前应坐位5-15min，并将试管迅速放于冰桶内，迅速送检。注意事项：、为避免溶血，尽量避免使用真空采血管，如使用止血带，应在止血带松开5秒后取血。、试验前不应限制钠盐摄入量。低钾者必须纠正低血钾。、以下药物必须停用4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯喋啶、排钾利尿剂、甘草制剂。、以下药物必须停用2周：受体阻断剂、可乐定、甲基多巴、非甾体消炎药、ACEI、ARB、肾素抑制剂、钙离子拮抗剂。、如有必要控制血压，可应用a受体阻断剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂如维拉帕米。,确诊试验,生理盐水试验:2L生理盐水静脉滴注超过4小时滴后醛固酮浓度10ng/dl，原醛诊断成立滴后醛固酮浓度140mmHg占50%，SBP200mmHg占75%部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性高血压有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压单侧小肾用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重低钾血症,Endocrinology,继发性高血压病因,杂音（renalarteryBruits）肾血管性高血压是指由于肾动脉血供受损导致的高血压约65%继发于肾动脉粥样硬化，在50岁以上有动脉受损危险的患者中很常见大约一半的患者检体时会有明显的腹部杂音，收缩期和舒张期杂音均可闻及,Endocrinology,Endocrinology,肾动脉造影,年轻女性难治性高血压肾动脉造影，右肾动脉远端呈串珠样改变，为肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉狭窄,老年男性难治性高血压肾动脉造影，左肾动脉开口及近1/3段狭窄，为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄,继发性高血压病因,阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructivesleepApnea，OSA）OSA指睡眠中反复性的上气道机械性阻塞，是高血压的一项独立危险因素，至少一半以上的OSA患者有高血压日间嗜睡、肥胖、打鼾、下肢浮肿、晨间头痛等提示有OSA慢性阻塞性肺疾病患者OSA发病率较高,Endocrinology,继发性高血压病因,药物（Drugs）,Endocrinology,小结一：临床表现线索,阵发性高血压：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生低钾肌无力并高血压：原发性醛固酮增多症向心性肥胖并高血压：皮质醇增多症浮肿蛋白尿并高血压：肾实质性高血压血管杂音并高血压：肾血管性高血压、主动脉缩窄、大动脉炎,Endocrinology,小结二：血管活性物质线索,儿茶酚胺升高：嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生肾素活性升高：肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素分泌瘤、高肾素型