急性胆囊炎超声影像诊断与辨证治疗

急性胆囊炎超声影像诊断与辨证治疗摘 要：急性胆囊炎易被误诊为肝管及胆总管结石，延误治疗。因此在急性胆囊炎超声影像诊断、鉴别与辨证的过程中，要见微知著，全面细致，中西杂糅，经充分考虑再下结论，才能具有准确的判断力和较强的预见性；此外，在该病的治疗上要审时度势，选择正确的手术方案或实施保守治疗。关键词：急性胆囊炎；超声检查；影像诊断；辨证急性胆囊炎易被误诊为肝其它疾病，因此在检查时要做到以下几点。1 见微知著，全面细致精确与其它病症相鉴别急性胆囊炎常常被误诊为肝管和胆总管结石，可能由于检查时肝管及胆总管内可见多个回声增强光团，并伴声影；很可能是由于胆道炎性梗阻，胆道内炎性细胞，组织碎屑沉淀凝集成团而造成的强回声被误诊为结石。因此对于胆囊附近回声带的增强要多作考虑，以区分结石和炎性梗阻的团块。相类似的，急性胆囊炎也常与急性胰腺炎相混淆，并且相互影响，有急性胆囊炎合并胆囊炎者，也有急性胰腺炎合并胰腺炎者。前者胆囊轮廓明显增加，壁毛糙，增厚明显可呈双层，张力增高，透声差；后者以胰腺轮廓明显增大、增厚为特征。应在进行体格检查、生化检查（血、尿淀粉酶测定等）时，结合超声等检查进行鉴别。此外，临床也有右下肺炎被误诊为急性胆囊炎的病例，尤其是一些原先有慢性胆囊炎、胆结石病史的右下肺炎患者。当患者恶心呕吐、右上腹疼痛、发热并伴咳嗽，超声显示胆囊体积增大、壁增厚、有结石影时，一般多忽略了发热伴咳嗽症状，仅考虑为慢性胆结石急性发作。但是作胆囊炎治疗后并未见效，再拍胸片发现右下肺密度增高影，才考虑为急性右下肺炎。这也说明在超声检查的同时还要充分结合患者的症状、体征及发病原因，综合考量，再下结论。回顾文献，也可见到一些过于肥胖、腹壁下垂的急性胆囊炎患者被误诊为急性阑尾炎的报道1。其误诊原因是：这一类病人体型过于肥胖，胆囊深陷，大网膜与壁层腹肌隔离，右下腹腹膜直接接受刺激，表现为右上腹疼痛不明显，且疼痛偏于右下腹，与阑尾炎症状类似。2 中西杂糅辨病与辨证相结合急性胆囊炎在分型中应该多属于肝胆湿热型和热毒型，发病急，转变快。也有部分病症由肝郁气滞引发，病情较轻浅。根据中医影像诊断学分类标准2：肝胆湿热型：胆囊轮廓明显增加，壁毛糙，增厚明显可呈双层，张力增高，透声差，囊内可有弥漫性小光点或中等强度之沉积性回声，为伴结石或结石嵌顿，结石可较多，以大中结石为主，肝内胆管、胆总管、肝总管可模糊毛糙；热毒型：胆囊极度增大，壁增厚明显，呈低回声暗带，囊后壁远端回声增强区不明显，胆囊内透声差，见散在不均细光点，无声影，结石往往以大结石为主，分布在胆囊颈、胆囊管，同时伴胆总管结石，胆总管壁毛糙增厚、模糊或扩张；肝郁气滞型：胆囊形态正常或略大，壁毛糙也可稍增厚，透声正常或稍差，伴结石时或较高，以中等结石为主；肝部脾虚型：胆囊细长或缩小，甚则变型，囊壁增厚，厚薄不均，呈不规则形，与周围粘连，胆囊轮廓与肝脏分界不清或消失，透声差，张力低，胆汁少，紧裹结石，以中小结石为主，胆囊收缩率明显降低。常熹3对104例急性胆囊炎的超声影像根，据上述分类与中医临床辨证证型的符合率统计摘录如下：其中肝郁气滞型65例中63例符合，符合率达96.9；肝胆湿热型32例中26例符合，符合率达81.3；肝郁脾虚型6例中有5例符合，单独1例的热毒型并不符合，但尚不能说明问题。由此可见中医证型和影像学的这一对照关系是可以成立的，在一定程度上有很高的参考价值。因此，在临床上，我们可以应用中医的辨证分型预测急性胆囊炎可能的超声表现，也可以根据超声表现参考并证实自己的辨证，有助于进一步的治疗。当然从分类标准看，从肝郁气滞型到肝胆湿热型，再到热毒型的超声对照标准，是一个病变程度由轻到重的分层体现过程，也体现了病情由轻到重的发展，对每一阶段中医证型和西医超声特点都是很好的体现。3 审时度势正确选择手术方法目前普遍认为急性胆囊炎在发作期宜早发现、早诊断、早治疗、早手术。虽然胆囊炎的超声检查判断并不困难，但是必须充分结合其发病期、病变的超声检查情况，注意排查。尤其遇到复杂情况如炎性水肿明显、结石嵌顿颈尾部、回声不清晰、胆囊壁增厚显著等情况时要及时准确地判断，选择保守或手术治疗，确定手术的方法及手术注意事项。尽量减少采取腹腔镜未果转投开腹切除手术的情况，并且对手术中的问题要有一定预见性，做到审时度势，正确选择手术方法。以往急性胆囊炎是不主张用腹腔镜的，尤其结石性的急性胆囊炎，过去是腹腔镜切除的相对与绝对禁忌证4。但是随着技术改良革新，很多急性胆囊炎手术可采取创伤小、恢复快的腹腔镜，但是有些病人由于胆囊严重感染发炎或者发生胆总管阻塞、巨型结石等情况，仍然需要做开腹胆囊切除术。因此超声检查的正确判断对选择手术方法至关重要。此外结石数量、大小，结石部位和胆管长度密切相关。若在急性期即使可见明显水肿，但是结石较小而少或无，胆管长度较长，粘连程度较轻，浆膜粘膜容易分离，仍然可以使用腹腔镜。但是如果胆囊壁增厚明显，腹腔镜手术难度加大。此外若有结石多发或巨大，胆管较短，粘连严重等要考虑开腹手术。当然这些影响因素相叠加，或单个因素越严重，开腹手术的难度也会越大。另外手术必须要考虑胆囊三角区解剖时不清晰伴脂肪沉淀、胆管难剥离、出血量增加、胆囊破漏和移出困难等各种情况。尤其值得注意的是：如果超声检查显示胆囊肿大，胆囊颈部不清，必须在排除十二指肠气体干扰的情况下考虑是否是颈部结石嵌顿，这种情况一般开腹手术也比较困难，因为结石声影影响到了胆囊管结石到胆总管距离的测量，并且可能伴有比较严重的炎症渗出。4 结语在急性胆囊炎超声影像诊断、鉴别与辨证的过程中，要见微知著，全面细致，中西杂糅，充分考虑再下结论，方能具有准确的判断力和较强的预见性；治疗上要审时度势，选择正确的手术方案或行保守治疗。汉袁康越绝书越绝德序外传：“故圣人见微知著，睹始知终。”在急性胆囊炎的超声检查中，尤以见微知著最为关键。必须遵循此道，从而把握病情，虽不为圣人，亦为医道也。参考文献：1 方斌.急性胆囊炎误诊为急性阑尾炎25例临床分析J.实用乡村医生杂志，1995，5（10