严重真菌感染的诊断建议解读.ppt

严重真菌感染的诊断建议解读,背景,侵袭性真菌病是全球的健康问题，不仅免疫低下和ICU患者，越来越多的慢性疾病也是如此尽管新的抗真菌药物和制剂问世，侵袭性真菌病的患病率和死亡率仍居高不下,IFI的高危因素,患者病情危重且复杂侵入性监测与治疗手段的广泛应用应用广谱抗菌药物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植的广泛开展肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下随着诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住的时间延长。,ICU患者IFI的高危因素,存在免疫抑制基础疾病和接受免疫抑制治疗疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱最突出的特点是解剖生理屏障完整性的破坏多种体腔和血管内的插管消化道难以正常利用具有更多的皮肤、黏膜等解剖生理屏障损害,侵袭性念珠菌感染的病死率达30%60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其他念珠菌尽管侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因早期识别和诊断真菌病已成为管理和提高疗效的一个主要焦点,LancetInfectDis2015PublishedOnlineMarch12,2015,内容提要,微生物学最佳实践建议组织病理学最佳实践建议放射学最佳实践建议小结,微生物学最佳实践建议,对多数标本而言，直接镜检远比单独培养提供更重要的诊断价值直接镜检能快速获得结果通常在标本送达实验室后24小时内延迟诊断侵袭性真菌感染可能是致命的IFI诊断最重要的进展是：抗体的检测和分子技术的应用,任何怀疑全身性真菌感染者都必须做血培养呼吸道标本中分离到酵母菌，区分定植和感染是困难的。念珠菌在肺的定植很普遍而感染极少霉菌，痰镜检的敏感性可因标本量的增多而增加，结果的可重复性，在高感染风险的患者通常代表是感染,镜检和染色,疑似感染者无菌体液和BALF应通过合适的方法直接镜检真菌推荐光学增敏剂用于所有免疫功能低下患者样本的镜检推荐直接荧光染色、PCR，或两者用于疑似卡氏肺孢子虫感染者如果不能行隐球菌荚膜抗原（CRAG）检测，建议免疫功能低下患者的脑脊髓液标本除革兰氏染色外，予以墨汁染色,培养和鉴定（一）,支气管镜检查液应在合适培养基中培养，以利于真菌生长所有重症监护和免疫功能低下患者尿标本培养出的酵母菌，需鉴定至种的水平所有临床分离到曲霉菌菌株的患者，如接受抗真菌治疗，需鉴定至种的水平所有从无菌部位获得的真菌（霉菌和酵母菌），包括血液、腹膜透析液和静脉导管尖端，都需进行菌种的鉴定。本文支气管镜检液和鼻窦取材视对念珠菌外的所有真菌都视作为无菌,患者分离到的所有曲霉菌株，过敏性支气管肺曲霉病，曲霉球，急性或慢性曲霉菌病，在抗感染治疗初始需进行抗真菌药物（例如，伏立康唑或伊曲康唑）的药敏试验，分离到的菌株应存储6个月，以便以后再进行额外的药敏试验无论血管内装置尖端培养到多少量的真菌，都应鉴定菌种并报告,培养和鉴定（二）,呼吸系统标本（一）,至少三份痰标本作为呼吸系统真菌检测，除非已得到PCR方法验证推荐BALF用于血液病患者侵袭性真菌病的诊断呼吸道及体液标本，在镜检前，应经过至少10分钟1000g或更大速度离心或细胞离心法浓缩呼吸道标本应液化，尤其是卡氏肺囊虫检测时从呼吸道标本中分离的曲霉菌报告时，应根据病人的风险和侵袭性、慢性或过敏性的可能，进行解释说明。,脑脊液标本,新型隐球菌的培养及抗原检测免疫功能低下者结节病或癌症患者没有充分原因的葡萄糖、蛋白、白细胞异常患者所有细菌培养平板上应至少培养5天，30真菌培养基培养21天,真菌血清学和分子检测（一）,没有接受主动预防真菌、具有高风险侵袭性曲霉病的血液系统恶性肿瘤患者，应接受血清半乳甘露醇糖筛选（每周两次），光密度（OD）指数阈值0.5具有较高的阴性预测值，可以排除侵袭性曲霉病侵袭性曲霉菌病高风险患者应进行BALF的半乳甘露醇糖试验具有高风险侵袭性真菌病的患者，应考虑血清-D-葡聚糖筛选。阴性的结果有很高的阴性预测值，可以排除侵袭性真菌病。,真菌血清学和分子检测（二）,具有高风险侵袭性真菌病患者应行血清曲霉菌PCR筛选。阴性的结果有很高的阴性预测值，可以排除侵袭性真菌病。曲霉菌PCR联合另一种抗原检测可提高阳性预测值及侵袭性真菌病的诊断病因不明确的肺空洞患者（有或无曲霉球）应进行曲霉菌血清抗体检测对于疑似变应性支气管肺曲霉菌病患者应该进行总IgE和曲霉菌特异性IgE检测,抗真菌药敏试验,无菌部位分离到的念珠菌属，或治疗无一点反应的患者，应行氟康唑药敏试验分离到烟曲霉，如果给予抗真菌治疗，应对当地治疗的药物（如伊曲康唑和伏立康唑）进行抗真菌的药敏试验,治疗药物监测,没有需要两性霉素B或棘白菌素的监测说明监测氟康唑的浓度几乎是不必要的通常需要监测伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑浓度。尤其是伏立康唑浓度监测，在大多数患者是需要的，特别是在儿童，包括更改剂量后的重复监测，静脉转变为口服治疗的监测，长期治疗优化剂量的监测,临床要求和报告,所有检测申请需陈述患者是否有免疫功能低下诊断念珠菌血症，如临床可行，所有的血管内装置需要移除所有新的真菌血症，镜检阳性的无菌组织或体液，半乳甘露聚糖阳性结果，实验室职员应该2小时内打电话或主动联系临床医生,组织病理学最佳实践建议,特殊染色,如果要评估或者排除真菌或另一感染时应该同时做特殊染色及标准染色标准染色：组织病理切片的苏木素和伊红（H吉姆萨或巴氏涂片三组染色：齐-尼二氏染剂染色抗酸菌；革兰氏染色细菌、真菌及其他微生物镀银染色及过碘酸雪夫氏主要显示真菌,结果的报告,真菌形态学（酵母或菌丝）包括以下酵母菌的大小：小、中、大酵母菌是否有隔膜（例如：是分裂而不是出芽）菌丝的结构是否常规宽度，或是膨胀的、不规则的形态H&E染色真菌是否是黄色素沉着，或是无染色、无颜色或者是淡蓝色阳性结果应该立即电话报告给临床医生,放射学最佳实践建议,白血病、造血干细胞或者实体器官移植的患者,已经有明显的中性粒细胞减少（中性粒细胞500个/ml）有下列任一情形时，都应该在48小时内去做高分辨率（或螺旋）CT，首选多层螺旋CT扫描整个胸部新发的咳嗽，胸痛或者咯血胸片检查提示异常任一部位新培养阳性的曲霉菌或者其他霉菌任何侵入性样本有镜检菌丝的证据经过5天的抗生素，抗真菌药物或者两者合用，仍不能控制体温真菌生物标志物阳性（例如，半乳甘露聚糖，-D葡聚糖）,免疫功能低下患者出现新的神经症状,48小时内做一个头部MRI（如果不能，做一个增强CT扫描）所有免疫功能低下患者出现新的神经症状（例如，精神状态改变，癫痫，中风，或持续性头痛）可能或已被证明患脑膜炎,疑似侵袭性真菌鼻窦感染,所有疑似侵袭性真菌性鼻窦炎患者应该在48小时内做一个非增强CT扫描,疑似播散性真菌感染,播散性真菌感染的患者应行腹部MR或双期CT扫描应对疑似脑和肝脾真菌感染的患者进行低阈值的重复扫描,非艾滋病者疑似卡氏肺孢子虫感染,在非艾滋病有可能卡氏肺孢子虫肺炎的患者，胸部CT扫描结合呼吸道标本卡氏肺囊虫的检测对鉴别诊断很重要,小结,临床医生和微