安置、因公出差、探亲期间急症住院、转诊住院)医疗

参保人员市外住院医疗费用报销一、责任事项参保人员市外住院（异地安置、因公出差、探亲期间急症住院、转诊住院）医疗费用报销二、责任单位医保处医疗审核科、结算科、特殊人群科、财务科三、责任人 参保人员市外住院费用报销责任人为医保处医疗审核科、结算科、特殊人群科、财务科科长、承办人（承办人由主办人A角、协办人B角组成，当主办人A角不能承担工作任务时由协办人B角承担）。四、办事依据1、株洲市城镇职工基本医疗保险办法（株政发20117号）；2、株洲市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院和医疗费用结算报销管理办法（株劳医200052号）；3、株洲市城镇居民基本医疗保险办法（株政发20116号）；4、株洲参保职工退休异地安置、常驻外地工作、因公出差、探亲期间发生医疗费用结算报销办法（株劳医200046号）；5、株洲市离休干部医疗药费统筹管理办法（株政发201039号）。五、办理权限参保人员市外住院医疗费用报销按照株洲市城镇职工基本医疗保险办法（株政发20117号）等法律法规文件规定，按照分级管理原则，对参保人员在市外住院发生的医疗费用进行审核、拨付。六、办理对象市本级城镇职工（居民）医保参保职工（居民）、离休干部医药费统筹参保人员符合下列条件：（1）办理了异地安置手续；（2）因公出差、探亲期间急症住院；（3）因本地医疗条件限制经批准转诊住院，在异地发生住院医疗费用的。七、申报材料1、市外转诊转院费用报销需提供：本人医保手册、身份证、转诊转院审批表、出院证明、详细费用汇总清单和发票。2、外地探亲、出差住院费用报销需提供：本人医保手册、身份证、被探方户口复印件、单位或社区证明、出院证明、病历复印件及详细费用汇总清单和发票。3、异地安置人员住院费用报销需提供：本人医保手册、身份证、出院证明、病历复印件及详细费用汇总清单和发票。4、费用拨付需提供患者本人在株洲市华融湘江银行开设的个人结算账户。八、办事程序1、申报。城镇职工（居民）医保参保患者每周星期二携相关资料到市医保处医疗审核科（医保办事大厅）进行费用审核。离休干部医药费统筹参保患者携相关资料到特殊人群科进行费用审核。2、业务结算。参保患者将相关科室审核后的审核单及相应的结算资料交结算科（医保办事大厅）进行费用结算，由结算科打印结算单及拨付单。3、患者将结算单、拨付单等相关结算资料及患者本人在株洲市华融湘江银行开设的个人结算账户复印件交财务科进行复核并登记，以便转帐付款（患者死亡、异地安置人员提供患者本人及代领人身份证原件及复印件可领取现金）。所有程序当天即可全部办完。九、监督检查1、建立完善的参保人员市外住院费用报销内部监督管理制度：2、医保处对参保人员市外住院医疗费用报销的执行情况进行经常性的自检自查；3、局机关有监督检查职能部门对执行情况进行监督检查；4、通过公示公开形式接受社会公众监督。十、责任追究（一）过错责任内容。在行使职权过程中，有下列过错情形之一的，必须追究责任：1、对不符合条件的住院费用进行报销的；2、对符合条件的住院费用不予报销的；3、违反法律法规进行住院费用报销的；4、利用职权、玩忽职守的；利用职务之便，索取或收受他人财物的；5、私自泄露有关情况造成恶劣影响的；6、其他过错行为。（二）责任主体认定。在行使职权过程中，故意违规、违法办理或者因过失造成严重后果的，按下列条款确定责任：1、承办人故意违规、违法的，由承办人承担责任；2、两人以上共同行使职权造成过错的，主办人承担主要责任，协办人承担次要责任，共同主办共同承担全部责任；3、处内集体讨论决定的行为出现过错的，应追究批准人的领导责任。（三）追究形式。有关责任人违反规定，情节较轻的，由局监察室责令改正，进行诫勉谈话或通报批评；情节较重的，依法给予相应处分，并调离现有工作岗位，一年内不得从事与该岗位性质相同或相近的工作。上述责任人违反规定，构成犯罪的，移交司法机关处理。参保人员市外住院医疗费用报销权力运行及风险防控流程图权力行使的依据：1、株洲市城镇职工基本医疗保险办法（株政发20117号）；2、株洲市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院和医疗费用结算报销管理办法（株劳医200052号）；3、株洲市城镇居民基本医疗保险办法（株政发20116号）；4、株洲参保职工退休异地安置、常驻外地工作、因公出差、探亲期间发生医疗费用结算报销办法（株劳医200046号）；5、株洲市离休干部医疗药费统筹管理办法（株政发201039号）。参保人员备齐相关材料医疗审核科审核材料（离休参保人员由特殊人群科审核）材料不齐全或不真实的，当场告知需要补正的全部材料。结算科进行费用结算科长签字确认分管副处长复核、签字财务科进行费用拨付异地安置、死亡人员医疗费用以现金支付其他人员医疗费用转账支付风险点廉政风险点温馨提示：在医疗审核科、特殊人群科初审、结算科费用审核、领导审核及财务科拨付过程中。可能出现收受红包、礼金或接受影响