支气管哮喘诊疗指南

第一，哮喘的定义是嗜酸细胞、肥大细胞、t淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病等。林床是反复发作、呼吸困难、胸部压迫、咳嗽等症状，经常在夜间和凌晨发作或加重，大部分患者可以自我缓解或治疗后缓解，同时还伴随着可变气流限制和气道烦躁，随着病情的进行，可能会发生一系列气道结构变化，即气道重塑。最近几年，我意识到哮喘是一种异质性的疾病。第二，传染病(a)哮喘的流行，目前全世界至少有3亿人，中国哮喘患者约有3000万人。(b)哮喘控制现状近年来，哮喘标准化治疗在全国得到广泛普及，我国哮喘患者的控制率显着提高，但仍低于发达国家。三、诊断(a)诊断标准1。典型哮喘的临床症状和征象：反复出现呼吸困难、呼吸困难、胸闷或咳嗽，经常发生在夜间和早晨之间，与肛交、冷空气、物理、化学刺激和上呼吸道感染、运动等有关。发作时，双肺可以分散或听到慢性哮喘的声音，呼气阶段延长。上述症状和体征可通过治疗缓解或自行缓解。2.可变气流限制的客观检查支气管舒张试验阳性；支气管激发试验阳性；呼气流量峰值(PEF)平均日昼夜应变率 10%，或PEF日应变率 20%。与上述症状及体征一致，有气流限制的客观检查中，任何一种，由其他疾病引起的呼吸、呼吸困难、胸部压迫和咳嗽都可以诊断为哮喘。(b)非典型哮喘的诊断1。咳嗽变异性哮喘：唯一或主要症状，包括咳嗽、呼吸暂停、气压等典型哮喘的症状和体征，同时还包括除其他疾病引起的咳嗽以外的波动气流限制的客观检查。2.胸部变异性哮喘：除了其他疾病引起的胸部压迫以外的唯一或主要症状，包括胸部压迫、呼吸困难等典型哮喘的症状和体征。3.隐匿性哮喘：没有复发千人，呼吸困难，胸部压迫或咳嗽的表现，但长期有气道反应增加的人。随访结果14 58%的无症状气道反应度增加，可能发展为有症状的哮喘。(c)分期根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性期和临床缓解期。(4)等级1。严重程度等级：将慢性期间哮喘的严重程度分为间歇性、轻度持续、一般持续和严重程度4个等级。根据用于控制哮喘的治疗水平进行分级，在临床实践中更有用。轻度哮喘：中度哮喘：重度哮喘：2。急性发作时的等级：程度轻重不同。四、哮喘评估(a)评估内容1。评估患者是否有并发症：2。哮喘的诱发因素评价：3 .患者用药评价：4 .评估患者的临床控制水平：(b)评价的主要方法1。症状：2 .肺功能：3 .哮喘控制试验(ACT)问卷：4 .呼气一氧化氮(feno): 5。痰嗜酸细胞数：6。外周血嗜酸细胞数：五、慢性哮喘的治疗(a)哮喘的治疗目标和一般原则哮喘治疗目标在于控制哮喘症状，保持正常活动水平，同时尽可能减少急性发作、肺功能不全损伤和与药物相关的副作用的危险。哮喘慢性持续时间的治疗原则是根据患者的病情严重程度和调节水平选择适当的治疗方案。哮喘治疗方案的选择既要考虑群体水平，也要考虑患者的个人差异。(b)哮喘治疗剂可分为调节剂和缓和剂：调节剂：每天都要使用，可以通过消炎药临床维持哮喘的药物，主要包括吸入性糖皮质激素(ICS)、全身激素、百里烯调节剂、长效 2受体激动剂(LABA)、西方茶碱、色素海藻酸钠、抗ige单克隆抗体缓解药：也被称为新药的急救药，在症状出现时根据需要使用，迅速解除支气管痉挛，迅速吸入和短效口服 2受体激动剂，全身性激素，吸入抗胆碱能药，短效茶碱等缓解哮喘症状。1.糖皮质激素：糖皮质激素是控制哮喘气道炎症的最有效的药物。慢性期间哮喘激素吸入优先。吸入给药：ICS局部抗炎作用强，药直接作用于呼吸系统，所需容量小，全身副作用小。口服：大剂量ICS和LABA还无法控制的持续哮喘和激素依赖性哮喘的情况下，小剂量口服激素可以重叠维持治疗。2. 2-受体激动剂：单效 2-受体激动剂(SABA): salbutamol和terbutalin等常用药物。这种药物吸入治疗是缓解轻中度哮喘急性症状的首选药物，也可以用于预防运动性哮喘。长期 2受体激动剂(laba):laba对松弛支气管平滑肌的作用可以维持12h以上。目前我国临床使用的吸入型LABA有沙米泰罗、波莫泰罗、磷梭镖等。长期单独使用LABA会有哮喘死亡的危险，不建议长期单独使用LABA(证据等a级)。3.ICS/LABA复合准备：ICS和LABA具有协同抗炎和抗炎作用，效果优于或优于ICS的2倍剂量，提高患者依从性，减少大规模ICS的副作用，特别适合于中大型连续哮喘患者的长期治疗(证据级别a)。目前，我国临床应用的复合剂有布地奈德/波莫泰罗干粉、氟替卡松/沙梅泰罗干粉、二氯米松/波莫特罗气溶胶的多种规格。4.白色三烯调节剂(LTRA):除ICS外，唯一能单独使用的长期调节剂，可以作为轻度哮喘的替代治疗剂，也可以作为中度和中度哮喘的联合用药。半胱氨酸柳烯受体拮抗剂主要在国内使用。LTRA可以缓解哮喘症状，改善肺功能，减少哮喘恶化，但抗炎作用不如ICS。LTRA服用方便，特别适合于过敏性鼻炎、阿里斯蒂芬林哮喘、运动性哮喘患者的治疗。5.泰奥菲林：中国人服用少量的泰奥菲林，有治疗的效果。吸入性ICS或ICS/LABA尚未管理的哮喘患者可以使用西方茶碱作为哮喘维持治疗。6.抗胆剂：单效抗胆剂(SAMA)、异丙基溴和长效抗胆剂(LAMA)、TiO TiO toraboro-moram等吸入抗胆剂药物起到一定的支气管扩张剂作用，但比 2受体激动剂弱，发病效果也慢。该产品对 2-受体激动剂的复合应用有互补作用。7.抗ige治疗：抗IGE单克隆抗体适合需要五次治疗且血清IgE水平高的过敏性哮喘患者。应进一步观察抗ige单克隆抗体的长期疗效和安全性。8.过敏原特异性免疫疗法(AIT):一般吸入变应原提取物的皮下注射减轻哮喘症状，减少气道过敏反应，使变应原明显，严格的环境控制和药物治疗后，以哮喘患者为对象。9.其他哮喘药物：第二代抗组胺剂(H1受体拮抗剂)和其他口服抗过敏药物(如loratadine)在治疗哮喘方面效果较弱，主要用于有过敏性鼻炎的哮喘患者。(c)一旦确定哮喘诊断后，为了取得最好的效果，应尽快开始有规律的调节治疗。整个哮喘治疗过程需要持续评估，调节，观察治疗反应。控制药物的升降等级应根据分步程序选择。如果保持哮喘控制3个月以上，为了找到保持哮喘控制的最有效的治疗方法水平，可以考虑采用降级治疗。1.初级治疗：按需吸入缓解药物。推荐的治疗方案：按需吸入SABA可以快速有效地缓解哮喘症状，但单独使用SABA会带来安全风险，因此仅适用于没有夜间症状、白天短症状的患者。如果症状超过这个程度，有某种急性发作危险因素，或有过去一年急性发作史，则应定期使用控制药物。其他治疗方案：对于有风险的患者，除了按需使用SABA外，还应考虑定期使用低容量证据级别ICS)。不建议：不建议单独使用抗胆碱能药物吸入或快速致病性LABA(如pomo tro)。2.第二次治疗：使用低容量调节剂和按需缓解剂；建议的治疗方案：使用低容量ICS按需缓解剂。其他治疗方案：LTRA不能接受或不想接受ICS治疗，或不能忍受对ICS的副作用，可用于过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动哮喘、阿司匹林和药物引起的哮喘的早期治疗(证据级别b)，但其作用比ICS弱(证据级别a)。对于从未使用过调节剂的患者，没有证据表明，早期治疗可以使低容量ICS/LABA更快地控制症状，提高肺功能，但进一步减少急性发作的危险(证据等a级)，成本也更高。不建议：一般不建议单独使用西方茶碱(证据等级b)。也不建议使用色减酸制剂。3.3级治疗：1或2种控制药物，必要时使用缓解药物。建议的治疗：选择小容量ICS/LABA复合剂作为保留治疗，选择SABA作为缓解治疗。基于相同容量的ICS，LABA可以有效控制症状，改善肺功能，降低急性发作的风险(证据级别a)。其他治疗方案：其他选项包括将ICS增加到中等容量，但疗效不如联合实验室(证据级别a)。另一种选择是低容量ICS联盟证据级别LTRA)或西方茶碱(证据级别b)。4.四阶段治疗：使用2种以上可调节药物，必要时使用缓和剂。建议的治疗：低容量ICS/formothero保持加缓解治疗，或根据需要使用中等容量ICS/LABA复合制剂和SABA。对于不需要使用低容量ICS/LABA SABA哮喘调节功能的患者，应升级到中等容量ICS/LABA(证据级别b)。其他治疗：如果中等容量ICS/LABA管理不好，可以考虑添加另一种控制药物，如LTRA、西方茶碱(证据级别b)。也可以使用高容量ICS/LABA，但增加ICS容量的好处有限，副作用大幅度增加(证据级别a)。5.第5级治疗：高水平的治疗和/或重叠治疗。推荐治疗方案：委托哮喘专家，考虑重叠治疗。第五次医疗时要考虑的选项包括：抗胆碱能药物：某些重症哮喘可以在ICS/LABA中添加LAMA，进一步提高肺功能，改善哮喘控制(证据等级b)。抗ige治疗：抗ige单克隆抗体是第四种治疗方法，建议尚未控制的重症度过敏性哮喘(证据等级a)。生物标记诱导治疗：使用高容量ICS或ICS/LABA，对症状仍持续且急性发作频繁的患者，可以根据痰嗜酸细胞诱导调整治疗。对于重症哮喘，此策略有助于减少急性发作或减少ICS容量(证据级别a)。支气管热成形术：为减少哮喘的支气管平滑肌数目，降低支气管收缩能力，减少气道过敏反应，支气管镜高频热治疗气道平滑肌治疗技术。对于4级以上治疗仍未控制的哮喘，这是一种可选的方法(证据级别b)。低剂量口服激素叠加：对部分难治性哮喘有效，但副作用常见，不能进行四阶段治疗，吸入技术正确，符合性好的成人患者仅限于(证据水平d)。(4)调整治疗方案哮喘治疗方案，主要根据症状控制水平和危险因素水平等，获得好的症状控制，减少急性发作的危险，根据哮喘分期治疗方案进行升级或降级调整。治疗方案的实施是以患者哮喘控制水平为主导的周期，要通过持续监测和评价调整治疗方案，保持哮喘控制，逐步确认维持哮喘控制所需的最低治疗水平，保证治疗的安全性，降低医疗费用。一般开始治疗后，每2 4周需要进行重新诊断，此后每1 3个月进行一次随访。如果发生急性发作，需要在一周内重新诊断(证据等级c)。1.升级治疗：如果目前水平的治疗方法不能控制哮喘(症状持续或急性发作)，则应选择更高水平的治疗方法，直到升级治疗和哮喘被控制。在升级治疗前，应消除和纠正影响哮喘控制的以下因素。吸入药物的方法不正确。依从性低。继续暴露在扳机上；有并发症；哮喘诊断错误。哮喘升级可以分为以下三种方法：持续升级治疗：短期强化治疗：每日调整治疗：2.降级治疗：哮喘症状得到控制，至少持续3个月，肺功能恢复，保持静止状态时，可以考虑降级治疗。降级治疗原则：哮喘症状得到控制，肺功能稳定3个月以上，可以考虑降级治疗。降级治疗应避免患者呼吸道感染、怀孕、旅行期间等。通常，每三个月减少25%到50%的ICS容量是安全和可行的(证据级别a)；各降级治疗方法应视为一种实验。密切观察，期限内后续评价，并告知患者如果症状恶化，应恢复原来的治疗方案。建议的药物减少方案是，通常减少激素使用量，减少使用次数，减去与激素一起使用的调节剂，最小剂量ICS将保持治疗结束。(5)在对危险因素的干预临床工作中，可以优化哮喘药物治疗方案，减少急性发作，同时注意和识别急性发病风险高的哮喘患者，制定相应的干预策略，减少未来急性发病风险。第六，哮喘急性发作治疗哮喘的急性发作是指患者呼吸、呼吸、胸闷、咳嗽等症状在短时间内迅速增加，肺功能恶化，为治疗需要使用额外缓解剂的情况(证据等级d)。哮喘发作的程度不是轻微的，病情的进行速度也是多种多样的，可能会再次在几小时或几天内出现，有时几分钟内就会危及生命。识别与哮喘相关的死亡危险因素的患者是非常重要的，他们应该在急性发作时尽早到医院就诊。哮喘发作的治疗取决于哮喘加重的严重程度和对治疗的反应。要尽快缓解症状，限制气流，改善低氧血症，并制定防止复发的长期治疗方案。(a)治疗轻中度哮喘发作1。轻中度哮喘发作的自我治疗：SABA是缓解哮喘症状的最有效的药物，患者可以根据病情轻重，每次使用2-4喷射，