2018中国脑出血诊治指南ppt课件

中国脑出血诊断和治疗指南2018，概述，脑出血在中风的各亚型中继缺血性脑卒中后排在第二位。人口脑出血发生率12-15/10万年。在西方国家，脑出血约占中风总人数的15%，总住院患者的10%-30%，我国的比例更高，为18.8%-47.6%。脑出血是危险的发病，病情迅速变化，致死率高，70%以上的患者早期血肿扩大或包括脑室在内，3月份死亡率为20%-30%。脑出血也造成了严重的经济负担，据统计，2003年我国脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。因此，临床医生有必要更多地关注脑出血的诊断和治疗。近年来脑出血的诊断和治疗取得了进展，初步通过积极合理的治疗改善了患者的临床结果，国内外研究人员仍在不断努力寻找有效的治疗方法。为此，中国医学会神经病学分会脑血管疾病组总结了近年来国内外研究进展，并参考相关国际指南，根据中国脑血管疾病指南第一版脑出血诊断和治疗部分更新修改本指南，主要应用于第一次脑出血(第二次创伤脑出血不在本指南中讨论)。本指南主要适用于第一次脑出血，第二次外伤的脑出血不在本指南中讨论。医院前处理，医院前处理的核心是迅速识别疑似中风的患者，并送往医院。症状突然出现，大部分活动中生病。经常出现头痛、恶性、呕吐、多层次的意识障碍和肢体麻痹。医院住院前推荐意见，对有突发中风症状的患者的急救应经过简单评价和急救，尽快有条件地转移(I级推荐，d级证据)。诊断和评价、脑出血的诊断和评价包括病史和体征、影像检查、实验室检查、疾病诊断和病因分类等。一、病史和体征、一般体检、神经系统体检和状态评估：首先评估患者的生命体征，完成气道、呼吸和循环功能评估，然后进行一般体检和神经系统检查，使用中风量表评估疾病的严重性，判断患者的预后，并可用于指导治疗措施。常用指标包括：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)；(2)美国国家卫生研究院中风(NIHSS)规模；(3)脑出血评分量表。第二，影像检查、影像检查是脑出血诊断的重要手段。特别是脑部CT检查是诊断早期脑出血的金标准。因此，只要患者的状态允许，就要进行影像检查，以便明确诊断，确定病因。第二，影像检查，1。脑出血灶检查：(1)CT扫描：CT扫描快速准确地显示脑出血的部位、出血量、占用效果、脑室或蛛网膜下腔以及周围脑组织是否受损等，是中风可疑患者首选的影像检查方法。CT扫描为血肿灶高密度阴影，界限明确，CT值75-80Hu；血肿吸收后出现低密度阴影。CT影响图可用简单公式清除血肿大小血肿量=0.5最大区域长轴(cm)最大区域缩短(em)水平数，扫描层厚度1cm，但对于不规则血肿病变不准确。(2)增强的CT和灌注CT:必要时可进行这两种检查。加强CT扫描，造影剂泄漏到血肿内，这是显示患者血肿扩大危险的重要证据。灌注CT能反映脑出血后脑组织的血流动力学变化，理解血肿周围灌注。2，影像检查，(3)标准MRI: T1，T2和质子密度加权序列在发现慢性出血和血管畸形方面优于CT，急性脑出血诊断有局限性，MRI成本高，需要很长时间，特别是起搏器、金属植入物、幽闭恐怖症或脑出血后意识障碍(4)多模式MRI:多模式MRI包括diffusion weighted imaging(DWI)、PWI(灌注加权成像)、FLAIR和gradient eco序列(GRE)，有助于提供有关脑出血的更多信息磁敏感加权成像(SWI)对脑出血少或微的情况非常敏感。2.影像检查，2。脑血管检查：脑血管检查有助于了解导致脑出血病变的血管和原因，并选择治疗方案。常用的检查包括数字减影血管造影(DSA)、CTA、MRA、CTV、TCD等。(1)DSA:明确说明脑血管各级分支和动脉瘤的位置、大小、形态和分布，了解畸形血管的血液供应动脉和引流静脉，了解血流动力学变化，为血管内栓塞或外科治疗提供可靠的病因和病理解剖学，目前仍在进行血管疾病检查(以金为准)。(2)CTA和MRA:这两种方法都是可以用来筛选可能的脑血管畸形或动脉瘤的颅内外血管快速无创评价，但不完全排除病变的存在。CTA中出现的“斑点综合症”是早期血肿扩大的预测因素。血肿部位、组织水肿程度或颅内静脉窦异常信号提示静脉血栓时，应考虑MRA或CTA检查。第三，实验室检查、脑出血患者要进行一般的实验室检查，了解基本情况，排除相关系统疾病。另外，要根据患者的状态和医院条件，通过必要的专科检查查明病因。日常检查一般包括：(1)血糖、肝素功能和电解质。(2)心电图和心肌缺血标记；(3)全血数，包括血小板数；凝血酶原时间、国际标准化速率(INR)和激活部分凝血酶原时间(aptt)；(5)怀疑颅内感染等氧饱和度可考虑腰椎穿刺检查；否则一般不用做。因为无血性脑出血不能排除脑出血。四、疾病诊断、脑出血可基于：(1)急性发病；(2)局部神经缺损症状，伴随头痛、呕吐、血压上升、不同程度的意识障碍(少数综合神经功能缺失):(3)颅骨CT或MRI显示出血灶。(4)排除非血管性脑病的原因。第五，中风单位、脑出血的早期进展迅速、容易恶化神经功能，及时的状态评价和诊断很重要。包括13个随机控制试验(RCT)的系统评价(包括缺血性和出血性死亡共3570例)表示，与普通病房相比，进入脑卒中单元监护治疗可以减少患者的死亡和生活依赖性。据子组分析，脑出血患者的效果也很明显。6，分型，目前通常的脑出血分类包括出血部位分类、病因分类等。部分分类被广泛使用，原因分类还没有得到充分的重视。6，打字，1，部位出血(1)基底核出血：壳体核出血，尾部核头出血，(2)丘脑出血，(3)脑叶出血：额叶出血，额叶出血，颞叶出血，枕叶出血，(4)血管畸形、动脉瘤、凝血障碍、抗凝或抗血小板药物治疗后，溶栓治疗后，梗塞后出血转化、血液疾病、烟雾病、原发性或转移性肿瘤、静脉窦血栓、血管炎、妊娠等明显原因。7，诊断过程，脑出血诊断过程包括：第一阶段，中风与否？第二阶段是脑出血吗？脑CT或脑MRI明确诊断。第三步，脑出血的严重程度？根据GCS或NIHSS尺度进行评估。第四阶段，脑出血分型：应与病史、体征、实验室检查、影像检查等一起确定。建议意见，(1)应尽快进行CT或MRI检查，以确定中风疑似患者的诊断(I级推荐，a级证据)。(2)早期进行全面评估，包括脑出血患者的病史和一般检查、神经系统检查及相关实验室检查，特别是血液检查、凝血功能及影像检查(I级推荐、c级证据)。许可病情和条件时，必须进行必要的检查，明确原因(I级推荐，c级证据)。(3)确诊脑出血患者，条件下早期神经专科病房或神经重症监护室(I级推荐，a级证据)。建议意见，(4)脑出血后数小时内血肿扩大，神经功能损伤增加，要密切监测(I级推荐，a级证据)。CTA和增强的CT的“spotsign”有助于预测血肿扩大的风险，必要时可进行相关评估(建议II级，b级证据)。(5)如果怀疑血管疾病(如血管畸形等)或肿瘤，可以选择CTA、CTV、CT增强、MRI增强或DSA检查(建议2级，b级证据)进行明确诊断。(6)您可以使用GCS或NIHSS量表等评估疾病的严重性(建议II级，b级证据)。脑出血的治疗，脑出血的治疗包括内科治疗，外科治疗，大部分以内科治疗为主，经证明有重症或次要原因，有手术适应证的人要进行外科治疗。一，内科治疗，(a)常规治疗，(b)血压管理，(3)血糖管理，(4)体温管理，(5)药物治疗，(6)病因治疗，(7)其他(a)常规治疗，脑出血脑出血患者吸氧、呼吸支持及心脏病治疗原则为中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014。血压管理，脑出血患者一般血压大幅上升，缺血性脑卒中患者与死亡、障碍、血肿扩大、神经功能恶化等危险增加有关。一项系统评价和最近中国的大型样本多器官研究表明，脑出血发生后12小时内收缩期血压超过140-150mmHg，死亡或生活依赖的危险会大大增加。研究结果表明，血压升高会促进血肿周围水肿的扩大和再出血，脑出血患者的结果可能不好，但是在脑出血发病后的头几个小时，高血压和血肿扩大危险之间的确切关系还没有查明。脑出血早期几个小时内是否能更严格地控制血压，减少血肿扩大，是否影响血肿周围组织的灌注，目前还不清楚。(b)血压管理、急性脑出血降压研究(ATACH)和急性脑出血积极降压治疗研究(INTERACT)，为脑出血患者早期降压提供了重要依据。据调查，将收缩压控制在140mmHg以下不会增加副作用，并降低血肿扩大的发生率，但3个月的死亡率和障碍率没有明显提高。血压管理，自发性脑出血6小时内2839人全部伴有收缩期血压上升，结果显示积极的低血压疗法没有显着降低死亡率。另外，通过有序的分析表明，积极的降压治疗改善了功能预后，改善了Rankin量表分数。欧洲5维健康量表评价结果表明，积极的降压可以改善患者自我管理、日常活动、疼痛或不适、焦虑或抑郁等预后。后续研究表明，收缩期血压的变异性似乎可以预测急性脑出血患者的预后，收缩期血压变异性越大，预后越差。早期血压稳定，持续控制。特别是通过避免收缩期血压，可以提高早期积极血压的重要性。早期积极降压治疗的临床效益。也就是说，在脑出血初期稳定管理血压很重要。早期积极的低血压治疗仅限于个人化，不能日常普及，要严格挑选合适的患者。，建议，(1)综合考虑脑出血患者的血压，写下血压升高的原因，根据血压情况决定是否治疗低血压(1级推荐，c级证据)。(2)急性脑出血患者收缩期血压为220mmHg时，可使用静脉高血压药物降低血压。但是，180mmHg的收缩压可以使用静脉血压药物调节，根据患者的临床情况调整血压速度，160/90mmHg可以作为基准血压目标值(建议III等级，c等级证据)。早期积极的低血压是安全的，改善患者预后的效果需要进一步验证(建议III等级，b等级证据)。(3)血压值在降低血压的过程中，应该每5-15分钟看一次(建议I级，c级证据)。(3)血糖管理；(1)高血糖：无论是否有糖尿病，入院时的高血糖都预示着脑出血患者的死亡和不良后果的危险增加。目前认为脑出血后高血糖需要调节，但需要进一步研究明确使用的低血糖药物的种类和目标血糖水平。(2)低血糖会导致脑缺血损伤和脑水肿，严重时会造成不可挽回的损伤。需要严密监视，及早发现，及时修改。但是针对脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值还没有确定。建议意见，血糖测定可以在7.7-10.0mmol/L范围内调节，加强血糖监测，并相应处理：(1)血糖超过10mmol/L时，可以进行胰岛素治疗；(2)血糖低于3.3mmol/L，可口服或注射10%-20%的葡萄糖。目标是达到正常血糖水平。(4)体温管理，脑出血患者早期可能发生中枢性发热。尤其是在脑出血、丘脑出血或脑干出血较多的情况下。住院72h内发热的持续时间与临床结果有关，为积极治疗发热，保持脑出血患者体温正常提供理论依据。但是没有信息表明发烧的治疗可以改善临床结果。根据临床研究，血管引起的亚低温症对严重脑出血患者是安全的，可以防止出血灶周围脑水肿增大。但脑出血低温治疗的疗效和安全性有待进一步研究。需要注意的是。三维发病会因感染等引起发烧，这时要对病因进行治疗。(5)药物治疗，1，止血治疗：重组vIIi因子Ii临床试验IIIo表明，脑出血发病后4h内应用rFVIIa治疗，血肿扩大和临床结果改善可能受到限制，但血栓栓塞的发生率略有增加。后续rFVIIa的三阶段临床试验fast结果表明，安慰剂和低剂量可以限制血肿扩大。但是没有发现临床结果的差异，严重的血栓栓塞副作用总体上显示出类似的发生率。但是大容量动脉血栓栓塞事件比慰安军大幅度增加。无论是否治疗口腔抗凝剂，目前rFVIIa对脑出血患者的使用优势还没有查明，对特定脑出血患者子组是否有益，还需要进一步研究。其他止血剂，如氨基己酸及止血环酸，在氨基酸衍生物起纤溶作用治疗上消化道出血、凝血机制障碍或血小板减少症患者粘膜出血时，有很好的效果。但是脑出血及其他血栓的危险提高等，总的来说，患者的预后无法改善。有人认为，止血剂在脑出血治疗中的临床疗效不确定，血栓栓塞的风险高，不建议使用常规(建议I级，a级证据)。(5)药物治疗，2，神经保护剂：研究表明，在自发性脑出血6小时内使用自由基清除剂NXY-059治疗安全、耐药，但为了改善临床预后。铁螯合剂的疗效需要进一步的临床研究。另外，由于有edaravone对脑出血的临床研究和分析等神经保护剂，在改善脑出血患者神经功能缺失分数方面发挥了积极作用，但目前还缺乏使用多中心安慰剂对照组的高质量RCT研究报告。(5)药物治疗，3，中药制剂：中药制剂在我国也常用于出血性中风的治疗。虽然对中药处方脑出血治疗进行了临床研究和分析，但由于研究质量和研究标本的限制，还需要进一步证明高质量的大型样品RCT。建议意见、神经保护剂、中药制剂的功效和安全性仍然需要进