室上性心动过速诊断和治疗 特选材料

室上性心动过速的诊断和处理,成都市第二人民医院心内科张文勇,1,精编内容,概述,起源于束支分叉以上的心动过速广义的SVT包括窦性，房性，交界区相关性机制：自律性，触发性，折返性,分叉,2,精编内容,这一术语用于描述心动过速(静息时心房和/或心室频率超过100bpm),其机制涉及His束或以上组织。这些SVT包括不适当窦性心动过速、AT(包括局灶性和多源性AT),大折返AT(包括典型房扑),交界区心动过速,AVNRT,和旁路介导的折返性心动过速的变异形式,这一术语不包括AF。,2015ACC/AHA/HRS成人室上性心动过速管理指南,3,精编内容,室上性心动过速窄QRS心动过速,4,精编内容,三个问题,面对快速心律失常患者血流动力学是否稳定?心电图QRS窄或宽?RR齐或不齐?后续治疗,5,精编内容,血流动力学稳定与否处理,血流动力学不稳定:电转复窄QRS：同步电复律宽QRS：同步电复律或非同步除颤（根据性质）血流动力学稳定:鉴别诊断；处理窄QRS：终止心动过速:PSVT控制心室率:AT；房扑；房颤宽QRS终止心动过速:VT、SVT伴旁速前传或束支阻滞控制心室率:AF;房颤伴束支或差传,？,6,精编内容,初步的机制判断,血流动力学是否稳定?心电图QRS窄或宽?RR齐或不齐?后续治疗,7,精编内容,宽QRS心动过速鉴别,8,精编内容,宽QRS心动过速鉴别,9,精编内容,R-R不整齐,房速房扑不等比下传AVNRT不等比下传或文氏阻滞,10,精编内容,房速,房室结折返性心动过速,房扑,顺向型房室折返性心动过速,前传经房室结,窄QRS心动过速,11,精编内容,窄QRS心动过速类型体表心电图鉴别,房室折返性心动过速（AVRT)：60-70%房室结折返性心动过速（AVNRT）：30-40%房性心动过速（AT）：5-10%,对比窦性心律与心动过速时心电图有助于对窄QRS心动过速作出可靠的鉴别，但是非100%的正确，鉴别诊断多是根据概率进行，如RPPR，有多种心动过速，但因AVRT绝对多数，因此往往诊断AVRT。,12,精编内容,（一）根据逆行P波的位置（RP间期）分析,AVNRT,AVRT,AT,RPPRATAVRT(S)AVNRT(FS),假S波AVNRT假r波AT,13,精编内容,P:QRS=1所有心动过速都有可能P:QRS1AT、AVNRT,（二）根据PQRS数量的关系,14,精编内容,诊断技巧1:尽量暴露P波,ESO特殊导联加快走纸放大功能,15,精编内容,50mm/s走纸,16,精编内容,诊断技巧2:与窦性心电图比较发现P波,发现：下壁导联假s波,V1导联假r波提示AVNRT,发现：ST-T上有P重叠提示AVRT,17,精编内容,诊断技巧3:改变房室传导比例,机械刺激、兴奋迷走神经的药物可改变房室传导最简单方法是屏气，其次可推注腺苷可使P波、F波清楚地显露AVB/VAB时而心速仍持续,可以排除AVRT,18,精编内容,规则的窄QRS波心速,静注腺苷,AVNRTAVRT,窦速房速(自律性),突然终止,渐减慢,以后又回升,心率无改变,注射量/速度不够室速可能,持续性心速伴短暂AVB,房扑房速,腺苷试验,19,精编内容,诊断技巧4:伪冠状TII,III,aVF波,诊断后隔旁道敏感性85%,特异性100%,阳性预测值100%,20,精编内容,下一步策略选择,血流动力学是否稳定?心电图QRS窄或宽?RR齐或不齐?后续治疗,21,精编内容,后续治疗,22,精编内容,心房,房室结,希氏束,窦律,房早,房早诱发AVNRT,房室结折返性心动过速（AVNRT）,23,精编内容,发生与维持不需要心房、心室的参与，QRS与逆行P波的关系与兴奋下传心室和逆传心房的速度有关。体表心电图（1）常无法看到逆行P波（2）在II、III、avF导联上的假性s波、V1导联上的假性r波分类一、慢-快型AVNRT（常见型）二、快-慢型AVNRT（少见）4%，与AVRT鉴别三、慢-慢型AVNRT（罕见）与房速鉴别,房室结折返性心动过速,24,精编内容,25,精编内容,AVNRT的后续治疗,慢径改良,26,精编内容,在房室之间存在不同的旁道显性旁道（预激综合症）隐匿性旁道,房室折返性心动过速（AVRT）,27,精编内容,旁道位置区分是以X线影像为主，而不是真正的解剖分区,1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%,28,精编内容,发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。预激可通过波判断旁道位置发作时逆行P波：总在心室波之后，可与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频电信号左侧旁路：逆传激动首先激动左房，逆行P波在I、avL导联倒置，V1导联直立（或表现高尖T波）。右侧旁路：逆传激动首先激动右房，逆行P波在I、avL导联直立，V1导联倒置。,房室折返性心动过速,29,精编内容,窄QRSAVRT发作方式,顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关,30,精编内容,31,精编内容,32,精编内容,AVRT后续治疗,旁道消融,33,精编内容,无症状预激EP危险分层,诱发AF时,2个预激性QRS波群的R-R间期250ms存在多条旁路旁路不应期240ms恶性心律失常多与旁路的EP特征相关,而不是有无症状,34,精编内容,无症状预激患者的治疗推荐,35,精编内容,预激综合征并房颤的心电图特征,RR极不规则QRS形态极不规则RR长时QRS波窄,RR短时QRS宽QRS波宽时预激波明显,36,精编内容,RR间期12kg-15kg的儿童进行消融,对更年轻或体型更小的儿童,通常仅在药物无效的SVT,或心动过速诱发心肌病,或是在可能限制今后进行导管消融入路的外科手术前进行消融。与大规模成人研究相比,成功消融后SVT的复发率较高,为7%-17%;这是否与消融技术差异、自然史或更长的随访时间有关尚不清楚,45,精编内容,妊娠SVT的急诊治疗,46,精编内容,妊娠SVT的长期治疗,47,