第二十八章血栓性疾病的药物治疗.ppt

第二十八章血栓性疾病的药物治疗,第一节概述,血栓性疾病：指血栓形成（thrombosis）或血栓栓塞（thromboembolism）所引起的疾病。血栓形成：血液有形成分在血管或心脏内膜局部形成栓子的过程。按组成：血小板血栓红细胞血栓纤维蛋白血栓混合性血栓按形成部分：静脉血栓形成动脉血栓形成毛细血管血栓形成（DIC）,血栓栓塞：血栓在形成部位脱落，脱落的栓子随血流移动，在某些血管造成部分或全部堵塞，引起相应器官或系统血液循环障碍。静脉血栓脱落：引起淤血、水肿、肺梗死等病理现象。动脉血栓脱落：引起缺血、缺氧以及心脑肾脾等重要脏器栓塞或梗死。,一、血栓性疾病的常见病因,（1）血管内皮损伤通过凝血机制促进血栓形成感染、损伤、免疫或自身性病变等因素均可造成血管内皮损伤（2）抗凝活性降低。AT-，蛋白C、蛋白S缺乏症可引起血凝活性。（3）纤溶活性低下纤溶酶原结构或功能异常、纤溶酶原激活物释放障碍/纤溶酶活性剂抑制物过多肌体对纤溶蛋白清除能力。（4）血流异常。局部血液淤滞，缓慢启动凝血过程。,二、血栓性疾病的治疗,包括,药物治疗,介入治疗,外科手术治疗,原发疾病的治疗,对症治疗,抗血栓药物针对,血液凝固,血小板激活,纤维蛋白溶解,抗血栓药物治疗,抗凝治疗,防止静脉血栓形成、肺动脉栓塞、DIC、不稳定性心绞痛、急性心梗,血小板治疗,溶拴治疗血容量扩充治疗,第二节抗凝药,一、间接注意抗凝药（硫酸化糖胺聚糖）普通肝素Heparin肝素类低相对分子质量肝素LMWHSAT-依赖性凝血酶抑制药类肝素Heparinoids：硫酸乙酰肝素制药硫酸皮肤素HC依赖性凝血酶间接抑制药硫酸软骨素（一）肝素和低相对分子质量肝素作用1.凝血酶抑制剂凝血酶是一种多功能蛋白质（除凝血作用外，凝血酶对血小板、内皮细胞、平滑肌细胞、白细胞、心脏和神经元均具有重要的生物学作用。）,在止血和血栓形成中起枢纽性作用：它是凝血瀑布中最终的关键酶。能激活血小板和内皮细胞，引起血小板聚集。正反馈：凝血酶一旦有少量生成便可通过正反馈作用加速凝血酶原转变为凝血酶，使凝血过程由渐进过程转变为急进过程。（）凝血酶原凝血酶凝血酶抑制剂发挥强大的抗栓作用的原因：抑制纤维蛋白原变为纤维蛋白抑制凝血酶对血小板的激活抑制正反馈,机制：间接作用的凝血酶抑制剂，其作用依赖AT-。涉及凝血过程的多个环节：与AT-结合，形成肝素AT-复合物，抑制凝血因子的活性抑制FXa对凝血酶原的激活通过抑制凝血酶活性，阻止纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白干扰凝血酶对和等因子的激活作用阻止血小板聚集，减少PF3因子及5-HT的释放降血脂作用：活化及释放脂蛋白酯酶，使LDL水解,2.抗血栓作用机制：抑制Fa生成，降低Fa活性激活纤溶系统，加速血栓溶解保护血管内皮，促进内皮细胞释放内源性肝素样物质增强血细胞表面负电荷，阻止血细胞聚集降低血脂和纤维蛋白原，改善血液流变学，降低血液高凝状态低分子肝素LMWH对AT-作用弱，但仍保留抗Xa的活性LMWH特点：（1）抗栓活性强，而抗凝活性较弱，抗Xa/抗a，活性比。（2）在体内不易被清除，t1/2长于Heparin，约为110200min，可每天给药一次（3）分子量小，可制备口服制剂（4）小剂量皮下注射有较好的生物利用度（SC，90%）（5）安全，一般不需实验室监测,肝素与低分子肝素适应症预防术后血栓栓塞治疗血栓形成与栓塞疾病周围血管疾病心血管术后的体外循环DIC治疗心绞痛、风湿病、急性虹膜炎、冻疮不良反应出血（大出血时可iv鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗1mg肝素，PL发生率56。与免疫反应有关，形成PF4-肝素-lgG复合物）过敏（偶见）一过性脱发自发行流产、早产和性功能异常，骨质疏松（长期使用）注意：有出血倾向伴凝血延迟的各种疾病、严重肝病、严重高血压及孕妇慎用。,用法与用量先用负荷量再用维持剂量治疗中血液学监测调整剂量使APTT延长1.5-2.5倍（相当于0.3-0.4u肝素/ml血浆），剂量范围较大（9000-70000单位），标准化剂量难以确定。LMWH的剂量以抗Xa活性表示，称为AXa单位。预防剂量：3000AXa单位SC。治疗：175AXa单位/kg体重SC。,（二）其它肝素类药物：类肝素制剂heparinoids,硫酸乙酰肝素heparansulfate硫酸皮肤素dermatansulfate硫酸软骨素chondroitinsulfateHC系一单链糖蛋白，MW为66000，可能由肝脏产生，HC-与凝血酶1:1结合形成复合物，从而灭活凝血酶。肝素（5u/ml）与H结合，明显增加其抗凝作用。肝素与H亲和力比与AT-亲和力小得多，故需高浓度肝素，才能充分发挥HC的抗凝作用。特点：（1）分子中硫酸化程度较肝素低（2）PO可吸收，可望成为口服抗凝药（3）t1/2长（4）抗FXa作用强，抗a活性弱（5）出血副作用很少（6）与肝素或LMWH合用可大大增强后两者的抗凝作用（7）体内不被代谢，原形从尿排出,肝素辅因子（HC）依赖性凝血酶间接,类肝素凝血酶间接抑制药,藻酸双酯钠polysaccharidesulfate（PSS）为从海藻中提取的类肝素多糖硫酸酯。作用：（1）降低血液黏度，抑制RBC之间或RBC与血管壁之间的黏附。（2）抗凝。抗凝效价为肝素的1/3-1/2（3）降血脂（4）扩张血管改善微循环适应症：脑梗死、高脂血症、冠心病、DIC、慢性肾小球肾炎注意：有出血病史禁用Danaparoidsodium：一种低分子量（6KD）具肝素类特征的多糖硫酸酯的混合物，其中heparansulfate占83%，dermatansulfate占12%，chondroitinsulfate5%，抗栓作用比肝素强，具很高的抗因子Xa/抗a活性（14/90%。分布于细胞间液，Vd小，不易透过BBB消除迅速，t1/21h。代谢种属差异大。大鼠在体内绝大部分被代谢，尿中原药很少；犬和人主要以原形排泄。,应用防治冠脉形成术后再狭窄不稳定性心绞痛急性心梗后溶栓的辅助治疗DIC血液透析中血栓形成DVT（深部静脉血栓形成）AT-缺乏和血小板减少症患者的抗凝治疗（二）水蛭素类似物1.Hirulog（强水蛭素原）在hirugen的氨基末端区加上D-phe-pro-Arg-pro-(Gly)4，从相对弱的竞争性抑制剂变成了一个强的二价的肽抑制剂。双功能20肽，联合了水蛭素C末端和N末端。2.Hirugen（水蛭素原）：一个合成的十二肽，包含hirudin残基53-64（羧基末端区）,生化机制分类：双功能凝血酶抑制：hirudin，hirulog即与活性中心（催化中心），又与底物识别部位（阴离子结合部位）结合催化部位凝血酶抑制剂：PPACCK，阿拉曲班（argatroban）底物识别部位凝血酶抑制剂：hirugen，Aptamer（defibrotide）其他用于抗栓的抗凝血酶药1.重组蝉抗凝肽（rTAP）2.活化蛋白C3.组织因子通路抑制剂（TFPI）,三、口服抗凝药,作用阻断VK的作用抑制因子、和以及蛋白C和蛋白S在肝脏的合成应用预防血栓形成和扩大，必要时配合肝素应用。注意此类药易受胃肠吸收功能和肝脏代谢功能等多种因素影响，与多种药物间存在相互作用。出血是该类药物常见的不良反应，用药期间应严密监测凝血酶原时间，即使调整剂量。华法林作用阻断VitK的作用属间接抗凝血药，只在体内有效，对已生成的血凝块无作用。适应症防治血栓栓塞性疾病,口服抗凝药,香豆素类：双香豆素，华法令,茚满酮类：苯茚二酮，茴茚二酮,第三节抗血小板药,影响花生四烯酸代谢的药物,AA(arachidonicacid)CoXPGH2otherPGsThromboxanePGI2synthaseSynthaseTXA2PGI2Thromboxaneprostacyclin(platelet)(bloodvesselwall)induasplaggregationblocksplaggregatiovasoconstrictorvasodilatorTXA2-PGI2系统的失平衡被认为与各种血栓疾病以及缺血疾病有关。,阿司匹林环氧酶抑制剂1829年首由Leroux自柳树皮（willowbar）中分离出水杨苷（salicin），后于1897年首先德国Bayer药厂合成阿司匹林，并用于解热镇痛抗风湿治疗。人们早已认识的Aspirin能延长出血时间，但直到1971年才发现其影响血小板功能。1899年引入临床，现已成为家喻户晓的常备药物（homestandbydrug），以及医生用于治疗急性心肌梗塞和不稳定性心绞痛的不可缺少的药物。药理作用使血小板内CoX活性中心丝氨酸残基乙酰化，阻止环内过氧化物（PGG2、PGH2）及TXA2的合成。ASA对环氧酶的抑制是不可逆的。,COOHCOOHOCOCH3OHAspirinsalicylicacidSer529-OHSer529-OCOCH3prostaglandG/HsynthaseprostaglandinG/Hsynthase(inactive)ArachidonicacidprostaglandinG2Arachidonicacid,（二十碳四烯酸）,ASA对血小板独特的抑制作用：（1）化学结构的独特性。代谢物水杨酸无环氧酶抑制活性，化学结构简单，任何部位的改变均导致其抗血小板活性。（2）作用的持久性。血小板的无核性：不能自行合成蛋白质（环氧酶），CoX活性在新生成的血小板进入外周血循环后才能恢复，需7-10天。乙酰化的共价性：ASA对CoX的抑制作用是不可逆的。（3）异常的敏感性。小剂量长间隔给药有效小剂量（阻抑ASA对血小板CoX的抑制作用。,剂量：1985年前500-1500mg/d合剂75-325mg/d单剂近期40-160mg/d单剂对高危动脉血栓栓塞预防，有建议选择70-100mg/d，或以一个更高剂量（200-300mg）作为起动剂量，40-80mg/d最佳适应症：心梗暂时性脑缺血发作不稳定型心绞痛脑卒中可单用或与溶栓剂及双嘧达莫合用。对发生的血栓可及时采用ASA+heparin阻断剂，以便及时控制血栓发展，并增加冠脉血流量。不良反应：（1）胃肠道反应。肠溶胶囊或与食物同服可减少胃肠刺激。（2）过敏反应。荨麻疹、皮疹、甚至可引起致死性阵发性支气管痉挛。（3）出血时间延长。3.6g以上/d可出现耳鸣、耳聋等。低剂量，长间隔给药，隔日一次，缓释片，透皮吸收制剂。,二、TXA2受体阻断/TXA2合成酶抑制药（一）TXA2合成酶抑制药1.目的：提高特异性（ASA缺乏特异性，在抑制TXA2生成同时，也抑制PGI2生成）2.内过氧化物转向假设（Endoperoxideredirectionhypothesis）当TXA2合成酶受抑时，TXA2通路阻断，内过氧化物（PGG2/PGH2）将从合成TXA2转向合成具有血小板抑制作用的PGI2，称之为EndoperoxideShunting或Endoperoxidesteal。狗心肌顿抑模型证明了这类药物的有益作用。临床应用令人失望，TXA2,但血小板聚集并不减弱。典型药物：Dazmegral原因：PGH2和TXA2作用用共同受体，蓄积的PGH2激活TXA2/PGH2受体血小板聚集。（二）TXA2受体拮抗剂活性高在受体水平拮抗PGH2和已合成的TXA2的作用对PGI2生成无影响典型化合物：SolutrobanDoltroban,（三）TXA2双重作用药物上述两类药物联合使用产生协同作用双重作用药物：兼具TXA2合成酶抑制与TXA2受体阻断两种活性避免上述两类药物结合引起的不同PK问题系目前提出的抗血小板治疗的一种合理方法典型药物：利多格雷Ridognel具强大的抑制TXA2合成和中度阻断TXA2受体阻断作用，比水蛭素和ASA的抗栓作用更强。匹可托安Picotamide作用与Ridognel相似而弱。,三、前列腺素类依前列醇Epoprostenol为人工合成的前列腺素类的PGI2，为迄今活性最强的血小板聚集抑制剂，又称前列环素，前列腺素I2。作用：强大的阻止血小板聚集作用和强大的松弛血管平滑肌作用机制：兴奋血小板内AC兴奋血管内皮细胞内ACcAMPcAMPcAMP依赖性蛋白激酶血管平滑肌细胞松弛Ca被摄取进入脑内Ca储存部位血管舒张胞浆Ca2+酶活力血小板处于静息状态对各种化学刺激无反应全面抑制血小板聚集,适应症：（1）体内循环（2）妊娠高BP（3）缺血性心脏病（4）外周血管疾病（5）血栓性血小板减少性紫癜四、环核苷酸磷酸二酯酶抑制药影响cAMP通路，cAMP抑制血小板聚集，凡提高cAMP者均有抗血小板作用ATPcAMP5-AMPAC磷酸二酯酶（）双嘧达莫双嘧达莫dipyridamole，DPM作用：为磷酸二酯酶抑制剂，抑制血小板聚集而发挥抗栓作用,机制：抑制磷酸二酯酶cAMP血小板聚集内源性PGI2抑制腺苷再摄取血浆中腺苷含量激活AC血小板中cAMP轻度抑制血小板CoXTXA2与ASA在抗血小板聚集方面有协同作用，可能与两药作用途径不通所致用途：1.心脏人工瓣膜置换术，双嘧达莫用以防止血栓栓塞，使冠脉通畅2.脑血管障碍3.周围血管障碍4.血小板增多症不良反应：胃肠道刺激。血管扩张，血压，头痛、眩晕、潮红、晕厥。少数病人用药后由于冠脉扩张，产生“窃流”现象心绞痛（可用氨茶碱对抗）。对低BP及心肌梗塞后血流动力学不稳定者不宜使用本品。,五、影响ADP通路的药物（特异性抑制ADP活化血小板的药物）噻氯匹啶ticlopidine作用：抗血小板作用特异性高对ADP诱导的血小板聚集具有特异的不可逆的强大抑制作用。机制：抑制ADP诱导的的GPb/a暴露抑制ADP诱导的的颗粒的分泌（黏附蛋白，纤维蛋白原，P-选择素）和ADP等的释放（释放反应起放大效应）在血小板受体水平或G蛋白水平，拮抗ADP对AC的抑制作用胞内cAMP抗血小板聚集PK：体外无效代谢活化（肝）是需要的与Al、Mg2等抗酸药合用使该药PO吸收起效慢（PO2-4天产生抗血小板作用）连续使用2-3w达稳定用途：血栓栓塞性疾病疗效较好，如脑血管病，心梗等外周血管闭塞性疾病糖尿病性视网膜病,六、GPb/a血小板受体阻断药GPb/a作为纤维蛋白原受体存在于血小板表面，当血小板激活时，该复合物构象发生改变，否则不能产生血小板聚集。由于纤维蛋白原与GPb/a结合是各种激动剂所致血小板聚集的最后共同通路，这一过程成为血小板聚集抑制的共同靶标。血小板聚集的三个主要环节：（1）ADP与血小板表面膜上受体产生作用（2）血小板内部变化，促膜上纤维蛋白原受体形成，为与纤维蛋白原起反应作准备。（3）纤维蛋白原和它的相应受体反应纤维蛋白原与GPb/a结合由三肽识别序列ArgGlyAsp（RGD）介导的，RGD存在于纤维蛋白原或其他细胞内的基质蛋白分子中。RGD：精AA甘AA天冬AA,AchainADPArgRCollagenGlyGThrombinAspDEpinephrineFibrinogenFibrinogenTXA2AspDSerotoninGlyGPlateletArgR血小板纤维蛋白原受体Achain,GP,（一）单克隆抗体阿伯西马abciximab（C7E3Fab）为本类药物中第一个获FDA批准的治疗药物，该药为应用基因工程技术制备的重组鼠人嵌合抗体。作用：与血小板膜上GPb/a受体结合，特异阻断纤维蛋白原介导的人血小板聚集。抗栓活性比ASA和肝素强。用途：仅用于严重病例。不稳定型心绞痛、心梗溶栓治疗后及PTCA（经皮腔内冠脉成形术）后不良反应：出血并发症免疫原性（二）RGD肽类：含有RGD的多肽能抑制纤维蛋白原与GPb/a的结合，从而抑制血小板聚集。如：乙酰ArgGlyAspSerNH2缺乏特异性。为提高选择性和亲和力：（1）增强亲脂性（2）环化的双硫结构,（3）精AA、氨基酸的甲基化ACCys-ArgGlyAspPenNH2SSACCys-（NHe）ArgGlyAspPenNH2SSSK&F106760肽类GPA作用短暂，PO生物利用度低，需iv，对预防血栓不利，因而非肽类GPA（糖蛋白GPb/a拮抗剂）被开发。GPA（糖蛋白GPb/a拮抗剂）被开发。（三）蛇毒肽以分离纯化了几种纤维蛋白原受体抑制剂：草绿竹叶青素,EchistatinBitistatinPlateletaggregatingagouistsplateletadhesionmediatorsAAreleasecyclooxygenaseTXA2productionTXA2receptorbindingplateletgranulereleasecontaingADP&serotoninReductionincampformationandplateletactivationexposureofGPb/areceptorstoplateletadhesionmediatorsplateletaggregationmediatorsinvolvedinplateletthrombogenesis,第四节纤维蛋白溶解药,一、第一代纤溶药（缺乏选择性，溶解纤维蛋白的同时，也将纤维蛋白原降解，导致出血）链激酶特点：1.本身无活性，对纤溶酶原亦无直接激活作用，系通过间接机制激活纤溶酶原。2.开始用药时必须给予负荷剂量以中和抗体。3.易引起出血，过量可用6-氨基乙酸或纤维蛋白原对抗。4.具抗原性，可引起过敏反应。预先给予泼尼松龙可防止过敏反应发生。5.临床主要用于各种急性栓塞：肺栓塞、急性心梗、动静脉血栓形成。尿激酶特点：1.直接激活纤溶酶原。2.无抗原性，不引起过敏反应。3.出血为其常见不良反应。4.临床主要用于急性心梗和其他血栓性疾病。,二、第二代纤溶药（纤维蛋白选择性纤溶酶原激活物，优于UK、SK）组织型纤溶酶原激活物tPA（