肺栓塞指南更新 特选参考

水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,2018年肺栓塞指南更新,广水市第一人民医院重症医学科张琼,1,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,2018年4月，中华医学会颁布了中国第一部肺栓塞指南肺血栓栓塞症诊治与预防指南，2001年颁布的是指南草案，之后颁布的都是专家共识。这是第一部指南！值得纪念！,2,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成(DVT)。,概述,3,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺血栓栓塞症(PTE)和深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力(PVR)增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。,概述,4,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞的30天全因病死率约为4.96.6%。全因病死率，就是全部死因的死亡率。,静脉血栓栓塞症（包括肺栓塞和深静脉血栓形成），很容易复发。多在治疗后的6个月开始复发，10年复发率约为35.4%。,流行病学,5,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,任何可以导致静脉血流缓慢、血管内皮损伤、血液高凝状态的因素，都是肺栓塞的危险因素，包括遗传性和获得性两类。,注意：部分特发性VTE患者存在隐匿性恶性肿瘤，应注意筛查和随访。,危险因素,6,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,最常见的症状是呼吸困难；其他不典型症状：晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感；不典型体征：哮鸣音。,临床表现,7,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞的临床表现缺乏特异性。就是你觉得某个患者可能是肺栓塞，但是别人说不像肺栓塞，不要怀疑自己的认知，因为肺栓塞常无特异性临床表现，不像肺栓塞不是肺栓塞。,临床表现,8,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,表4：急性肺血栓栓塞症的临床表现,9,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎实验实验室室1众矣！,实验室检查及其他检查1.疑诊相关检查2.确诊相关影像学检查3.DVT相关影像学检查4.求因相关检查,10,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,D二聚体：0.5mg/L，一般可排除肺栓塞。大于50岁的患者，D二聚体的临界值要调整：年龄10ug/L。例如，60岁，临界值就是6010ug/L=600ug/L=0.6mg/L。,实验室检查,11,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,动脉血气分析：急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大。但40%的PTE患者动脉血氧饱和度正常，20%PTE患者肺泡-动脉血氧分压差正常。,实验室检查,12,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,胸片：缺乏特异性表现，可有尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆及右心室扩大征等等，仅凭胸部X线不能确诊和排除PTE。,辅助检查,13,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,心电图：非特异性表现，部分病例可出现S1Q3T3征，心电图的动态改变较之静态异常更有意义。,辅助检查,14,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,叁,超声心动图：可有右心室后负荷过重征象，可作为危险分层重要依据。,辅助检查,15,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,CT肺动脉造影：CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管阻塞程度，有直接征象和间接征象，目前已成为确诊PTE的首选检查方法。,影像学检查,优点：敏感性和特异性均高，且无创便捷。但前提是肾好，对造影剂不过敏。,16,优选内容,影像学检查,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,C肺动脉造影：选择性肺动脉造影仍为PTE诊断的“金标准”。但其是一种有创检查，应严格掌握适应证。,17,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,肺通气灌注显像：阳性不一定是肺栓塞，阴性可基本排除肺栓塞。一般需要2个以上肺段通气灌注不匹配，肺栓塞才是高度可能。假如胸片正常，价值很大，单独行该检查即可。,影像学检查,优点：辐射小、不容易过敏、不伤肾。门诊患者肺栓塞可能性小但又不能排除、年轻患者、妊娠，优先考虑该检查。,18,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,叁,磁共振肺动脉造影：可以直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。,影像学检查,优点：无射线、不用含碘造影剂，但对仪器和技术要求高，检查时间长。,19,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,抗凝蛋白：抗凝血酶活性检查，需要停肝素类药物至少24小时；蛋白S、蛋白C检查，需要停华法林等药物至少24周。抗凝脂综合征相关检测易栓症相关基因检测,求因检查,20,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,21,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,什么情况下要考虑肺栓塞？,22,优选内容,肺栓塞如何一步步的完善检查，明确诊断？,23,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞诊断流程,24,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞诊断流程,25,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,监护，供氧合并低血压：去甲肾上腺素；合并休克：肾上腺素；心指数低：多巴胺或者多巴酚丁胺。,若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，尽早下床活动。避免用力大便，以免血栓脱落。,一般治疗,26,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,胃肠外抗凝：1、普通肝素2、低分子肝素3、磺达肝癸钠、4、新药阿加曲班、比伐卢定尽早抗凝。高度可疑急性肺栓塞，在等待检查的过程中，建议开始抗凝治疗（非口服）。2.肌酐清除率30ml/min，不建议使用低分子肝素，建议改用普通肝素。3.初始抗凝治疗：前面514天的抗凝治疗。4.假如肾功能差（肌酐清除率10，无出血，停药，口服维生素K。有出血，静脉给予维生素K针510mg，必要时输血。注意：华法林抗凝治疗中国专家共识（2013年）的建议是肌肉注射维生素K。DOACs：达比加群、依度沙班、利伐沙班、阿哌沙班等。注意：若选用利伐沙班或阿哌沙班，使用初期给予负荷剂量；若选用达比加群或依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天。,抗凝治疗,30,优选内容,直接口服抗凝药物的特点及用法,31,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,抗凝治疗疗程至少3个月延长抗凝疗程，需要根据具体情况决定。有可逆危险因素的，危险因素祛除，一般3个月。找不到原因的，要延长时间，甚至终生抗凝。假如患者不愿意，或者不能耐受延长抗凝，且有冠心病，可口服阿司匹林预防血栓。,抗凝治疗,32,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,偶然发现或亚段肺栓塞的处理无症状，无血栓进展危险因素，不治疗，观察。其他：有血栓进展危险因素或有症状，抗凝至少3月。血栓进展危险因素：例如卧床、活动期肿瘤等。,抗凝治疗,33,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞复发的抗凝治疗治疗过程中，或者停止治疗后，出现新的血栓。处理：找原因。假如在口服药物，建议改用低分子肝素。假如在用低分子肝素，则增加剂量。,抗凝治疗,34,优选内容,禁忌症，如下（注意：与教材有差异）假如肺栓塞致命，则没有绝对禁忌症。,溶栓禁忌症,35,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,适应症：高危肺栓塞，或者中危肺栓塞恶化（例如出现心肺功能恶化、严重缺氧）。溶栓时间窗：一般14天，血栓存在动态形成过程，时间窗不做严格规定。假如存在溶栓禁忌症，有条件则考虑介入或手术。手术后1周内，不建议溶栓，可考虑介入治疗。,溶栓治疗,36,优选内容,溶栓药物用法如下：注意：指南明确写了，组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）只用50mg（半支）即可，不需要100mg。,溶栓治疗,37,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,推荐2小时快速溶栓方案。溶栓后效果不佳，可适当增加剂量。,溶栓治疗,38,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,怀疑肺栓塞，先行深静脉超声，假如超声发现血栓，结合临床表现，即可按照静脉血栓栓塞症处理，不需要再行肺动脉CTA等影像学检查。假如必须行CT等检查，则签字。肺通气灌注显像优先考虑，因为肺动脉CTA的射线剂量是它的35倍，且要用碘造影剂。治疗首选低分子肝素，不建议使用华法林，但是产后可以使用华法林。,孕妇,溶栓治疗,39,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞合并肿瘤:首选低分子肝素抗凝，至少3月。,肿瘤,溶栓治疗,40,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肺栓塞合并活动性出血假如是小出血，暂不停抗凝药，局部止血。小出血：自发性皮肤出血面积25cm2、自发性鼻出血5分钟、牙龈出血5分钟、持续肉眼血尿150109次方，再考虑小剂量华法林。,血小板减少,溶栓治疗,43,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,首选肺通气灌注显像，阴性可基本排除。阳性，再进一步行CT肺动脉造影等检查。治疗：抗凝，有条件就手术，肺动脉血栓内膜剥脱术是治疗CTEPH最有效的方法。肺动脉高压可用靶向药，比如李敖西瓜（利奥胍）。,慢性血栓性肺动脉高压,溶栓治疗,44,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,本指南推荐内容主要有以下几个方面的更新：(1)首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来。(2)提出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层。(3)重视DVT的探寻在急性PTE诊断和临床处理中的价值。对某些患者，一旦确诊DVT，无论是否有条件进行PTE的确诊，均可以按照PTE进行处理。(4)强调求因在PTE临床处理中的价值。求因不仅是对DVT的探寻，还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的VTE危险因素。(5)增加了DOACs在PTE治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见。(6)明确推荐半量溶栓方案重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)50mg用于急性PTE治疗。无论是对高危PTE，还是对于某些中危PTE，基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分析，半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性。(7)对特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议。如妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、血小板减少、围手术期、右心血栓等临床情况。(8)强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。,指南更新点,45,优选内容,46,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,莲说,谢谢大家的聆听！,47,优选内容,病因检查,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,叁,假如患者肺栓塞找不到常见原因（比如肿瘤、手术），那么就要找少见原因：抗凝蛋白缺陷、抗磷脂抗体综合征，甚至基因检测（有争议，了解一下）。,48,优选内容,病因检查,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,肆,特别注意，抗凝血酶活性检查，需要停肝素类药物至少24小时；蛋白S、蛋白C检查，需要停华法林等药物至少24周。是2周，还是4周，自己凭感觉看着办。,49,优选内容,病因检查,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,壹,指南未提大面积肺栓塞，只说高危肺栓塞。,50,优选内容,病因检查,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,贰,休克和低血压指的是：体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症等其他原因所致的血压下降。,51,优选内容,病因检查,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,伍,假如临床经验判断，患者肺栓塞高度可能，无需行D二聚体检查，因为假如你觉得肺栓塞高度可能，就算是D二聚体阴性，也要行影像学检查明确是否有肺栓塞。,52,优选内容,病因检查,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,陆,假如基层医院没有条件做CT肺动脉造影，或者病人不能外出检查，怎么办？假如你觉得肺栓塞高度可能，那么行心脏彩超，彩超提示右心室超负荷，就可以按照肺栓塞来治疗了。,53,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人？牡丹之爱，宜乎众矣！,假如一个人在抗凝，如何评估出血风险？如下：评价：很有意思，假如一个男性患者住ICU，假如他有以下任何一条，比如肿瘤，或者85岁以上，或者他有类风湿性关节炎，或者中心静脉置管，他就是出血高风险。,出血风险,54,优选内容,水陆草木之花，可爱者甚蕃。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人盛爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。予谓菊，花之隐逸者也；牡丹，花之富贵者也；莲，花之君子者也。噫！菊之爱，