胶质瘤治疗共识 中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊疗共识 严选课件

2009年9月,中国中枢神经系统恶性胶质瘤诊疗共识,中华医学会神经外科学分会肿瘤学组,背景,胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，我们把III和IV级胶质瘤称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤,FullerGN,etal.BrainPathol.2007Jul;17(3):304-7.,背景,美国脑肿瘤注册中心(CBTRUS)统计，年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过14,000例手术联合术后放疗和化疗仍是恶性胶质瘤的主要治疗方法,CBTRUS2008statisticalreport:CentralBrainTumorRegistryoftheUnitedStates,2000-2004.,背景,近年来，恶性胶质瘤治疗的观念、技术和方法均出现发展和变化目前，由于国内对于恶性胶质瘤的诊疗存在较大差异，且不规范，因此，有必要制定相应的临床诊疗疗共识,编委会成员,中华医学会神经外科学会肿瘤学组建成立编委会由22名来自于神经影像学、神经病理学、神经外科学、放射学和神经肿瘤学领域的专家组成,编写组专家名单,编写组专家名单,中国恶性胶质瘤诊断治疗共识执笔专家会议（20081129，三亚）,方法,自2008年11月至2009年9月编委会回顾了已出版的恶性胶质瘤诊疗相关文献包括文献全文和摘要并在每一文献旁标注了证据分级共识初稿撰写完毕后，被提交至编委会做进一步讨论、更新及最终定稿.,方法,循证医学：证据分级,推荐级别,方法,A=强烈推荐;B=推荐;C=可推荐;D=不推荐,共识简介,影像学诊断神经病理诊断神经外科治疗放射治疗化学治疗随访和复发的治疗,影像学诊断,影像学诊断以MRI平扫加增强为主，CT为辅（强烈推荐）MRI特殊功能检查、PET和SPECT主要用于鉴别诊断、术前评估和疗效评价（推荐）,神经病理诊断,按照2007年WHO中枢神经系统肿瘤分类，对恶性胶质瘤进行病理诊断和分级（强烈推荐）为配合胶质瘤病人的治疗、疗效观察及判断预后，可开展选择性的分子生物学标记（强烈推荐）,神经病理学,III和IV级胶质瘤（根据2007年中枢神经系统肿瘤分类）,星形胶质细胞来源的肿瘤间变性星形胶质细胞瘤胶质母细胞瘤巨细胞型胶质母细胞瘤胶质肉瘤大脑胶质瘤病少突胶质细胞来源的肿瘤间变性少突胶质细胞瘤少突星形胶质细胞来源的肿瘤间变性少突星形胶质细胞瘤室管膜上皮来源的肿瘤间变性室管膜瘤,WHO分级ICD-O分级III级9401/3IV级9440/3IV级9441/3IV级9442/3III级9381/3III级9451/3III级9382/3III级9392/3,LouisDN,etal.ActaNeuropathol2007;114:97109.,各类胶质瘤的生物学标记,表2：各类胶质瘤的生物学标记,神经外科治疗（1）,恶性胶质瘤首选治疗策略：手术切除最大范围安全切除肿瘤（maximalsafetumorresection），即在最大程度保存正常神经功能的前提下，最大范围手术切除肿瘤病灶（强烈推荐）,神经外科治疗（2）,不能实施最大范围安全切除肿瘤者，可酌情采用肿瘤部分切除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检术，以明确肿瘤的组织病理学诊断（推荐）,放射治疗（1）,强烈推荐常规分割外照射作为恶性胶质瘤术后的标准治疗不推荐X或刀作为恶性胶质瘤术后的首选治疗建议术后4周左右开始尽快放疗,推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MV的X线外照射推荐剂量GTV2=54-60Gy/30-33次临床靶体积（CTV1）为术后残腔+T1加权像增强扫描或FLAIR/T2加权像上的异常区域+外放3cm推荐三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）技术或局部照射,放射治疗（2）,1GBM：推荐替莫唑胺（TMZ）75/并同步放疗，随后行6个周期的TMZ辅助化疗（参见GBM化疗）2AA，AO，AOA:可推荐以上治疗方案，AO和AOA患者，如MGMT低表达和或1P/19q杂合性缺失者获益更多替莫唑胺同步放化疗后假性进展的发生率会增加，需特别关注,放射治疗（3）,近年来，随着新型烷化剂替莫唑胺的出现，恶性胶质瘤患者的治疗已取得很大进展,化疗,新诊断恶性胶质瘤复发的恶性胶质瘤,化疗,结语,本共识以循证医学为依据，为中国恶性胶质瘤患者提供了诊断和治疗的原则及方法，并将为这些患者的治疗带来规范和改善,化疗,StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,EORTC-NCIC试验（I级证据）,化疗,疗效:总生存率,StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,在整个随访期间，替莫唑胺联合放疗组的总生存率均优于放疗单用组,化疗,Efficacy:总生存率,StuppR,etal.LancetOncol.2009;10(5):459-66.,在整个随访期间，替莫唑胺联合放疗组的总生存率均优于放疗单用组,总生存率（%）,总生存期（年）,TMZ+RT(n=287),RT(n=286),P0.0001,TMZ=替莫唑胺RT=放疗,化疗,（I级证据）,AthanassiouH,etal.JClinOncol.2005;23(10):2372-7.,化疗,AthanassiouH,etal.JClinOncol.2005;23(10):2372-7.,疗效:疾病进展时间（TTP）,替莫唑胺联合放疗组的中位疾病进展时间较放疗单用组显著延长,化疗,疗效:总生存期（OS）,AthanassiouH,etal.JClinOncol.2005;23(10):2372-7.,替莫唑胺联合放疗组的中位总生存期较放疗单用组显著延长,化疗,新诊断的多形性胶质母细胞瘤（WHOIV级）：强烈推荐：放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d,共6周)，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2,5/28天)辅助化疗,新诊断的间变性胶质瘤（WHOIII级）：推荐：放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物(PCV或ACNU方案),化疗,新诊断恶性胶质瘤复发的恶性胶质瘤,化疗,化疗,既往未接受过化疗的患者：多形性胶质母细胞瘤（WHOIV级）：放疗同步替莫唑胺化疗(75mg/m2/d,共6周)，随后给予6个周期的替莫唑胺(150-200mg/m2,5/28天)辅助化疗间变性胶质瘤（WHOIII级）：放疗联合替莫唑胺或亚硝脲类化疗药物(PCV或ACNU方案),化疗,既往接受过化疗的患者：亚硝脲类药物方案或TMZ单药5天化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性：推荐不含亚硝脲类药物的方案（如DDP+VM-26）可推荐TMZ非标准方案化疗（如DDP+TMZ），或小剂量单药TMZ持续方案肿瘤MGMT表达阴性：推荐以前没有采用的化疗方案（不再选用亚硝脲类药物）推荐TMZ单药5天方案(不适合于以前用过TMZ单药5天化疗者),化疗,既往接受过化疗的患者：非亚硝脲类药物方案和非TMZ单药5天标准化疗后复发肿瘤MGMT表达阳性：推荐以前没有采用的化疗方案，但不能是亚硝脲类药物或TMZ单