起搏器植入适应症与术前谈话 特选参考

李剑,起搏器植入与术前谈话,1,优选内容,植入器械适应证级别分类,I类适应证(绝对适应证)据病情状况，有明确证据或专家们一致认为植入器械治疗对患者有益、有用或有效有证据和/或一致认为需要植入器械II类适应证(相应适应证)据病情状况，植入器械治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧a类：证据/意见的偏向有用/有效b类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应证(非适应证)据病情状况，专家们一致认为植入器械治疗无效，甚至某些情况下对患者有害，因此一致认为不需要/不应该植入器械,2,心律失常疾病与对应的治疗器械,心跳过慢,心跳过快,100bpm,Pacemaker,ICD,CRT,心室收缩不同步导致的心力衰竭,3,考虑抗心动过缓起搏治疗的患者,持续性心动过缓,间歇性心动过缓,窦房结病变,房室传导阻滞窦性心律心房颤动,ECG证实的,疑似病例（ECG未证实的）,内源性,外源性（功能性）,阵发性房室传导阻滞窦房传导阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征形式的SSS）心房颤动伴心室传导缓慢,迷走神经引起的窦性停搏或房室传导阻滞特发性房室传导阻滞（腺苷介导）,BBB,反射性晕厥,不明原因晕厥,颈动脉窦倾斜引起的,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,4,持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,5,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,持续性缓慢性心律失常患者的起搏指证,6,间歇性缓慢性心律失常的起搏指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,7,间歇性缓慢性心律失常的起搏模式选择,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,8,窦房结病变的最佳起搏模式,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,9,房室传导阻滞的最佳起搏模式,房室传导阻滞,持续性,间歇性,DDD+AVM（如果为房颤，选择VVI）,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,10,束支传导阻滞患者起搏治疗指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,11,束支阻滞伴不明原因晕厥的治疗流程,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,12,无证据的反射性晕厥患者心脏起搏指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,13,特殊条件下的起搏适应证,急性心肌梗死患者永久起搏指证心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏移植术后起搏指证儿科和先天性心脏病患者的起搏治疗指证肥厚型心肌病患者的起搏指证妊娠期起搏一度房室传导阻滞的起搏指证用于终止房性快速性心律失常的起搏指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,14,急性心肌梗死患者永久起搏指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,15,心脏外科手术、经胸主动脉瓣置换术（TAVI）和心脏移植术后起搏指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,16,儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏建议,中华心律失常学杂志,2010,14:245-259.,17,儿科和先天性心脏病患者的起搏治疗指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,18,肥厚型心肌病患者的起搏指证,Europace.2013Aug;15(8):1070-1118.,19,妊娠期起搏,一度房室传导阻滞的起搏指证,用于终止房性快速性心律失常的起搏指证,20,总结：I类+IIa类适应证-均应植入起搏器,应该植入,21,总结：缓慢性心律失常起搏适应证,病态窦房结综合征有症状应考虑植入无症状可不考虑植入成人永久性房室阻滞III度，II度AVB应考虑植入II度I，I度有症状应考虑植入双束支阻滞及三分支阻滞束支传导阻滞有晕厥，EPStudyHV70msor心房起搏，药物实验证明III,II度AVB交替性束支传导阻滞,22,适应症的扩展,起搏器在房颤监测与预防发作中的作用心脏再同步化治疗ICD抗室性心动过速治疗兼容MRI起搏器无导线起搏系统,23,优选内容,术前谈话与沟通的重要性,法律法规的要求医患之间建立信任的重要过程通过建立信任和良好沟通为患者谋求最佳治疗策略植入医生术前筛选的一次机会我们的术前谈话是告知患者ta可以获得的最佳治疗方式及其相关风险收益,24,优选内容,术前沟通的六项伦理原则,有益选择对患者最经济最有效非渎职避免伤害自主尊重患者的独立性和选择公正避免偏见和歧视诚实真实的对待自己和患者保密尊重患者的隐私,25,优选内容,术前谈话的基本要求,z,熟悉起搏器的适应症熟悉起搏器手术流程熟悉患者病情熟悉起搏器可能的手术并发症熟悉各款起搏器的优点特点了解患者的经济情况了解患者的心态特点,26,优选内容,患者的心态,求治心切对CRT的期望值很高，希望是“神器”对医生和医院不信任尤其是高值耗材认为医生是为了拿“回扣”高度自我希望得到医护人员的充分重视和关心医疗费用不要太高医疗费用不要太高医疗费用不要太高,27,优选内容,医生的问题和心态,工作忙，没时间耐心细致解释，说多了患者也听不懂定价不是医院和医生定的，费用高“不关我事”给患者植入高值耗材，也被迫担起“高值的责任”,28,优选内容,可能发生的并发症的告知技巧,对象患者家属患者本人用词不要夸大、吓唬不要轻描淡写简单明了的讲明事实态度中肯有同情心,29,优选内容,案例,患者，男，68岁，反复胸闷、呼吸困难30余年，加重1月。病史：患者30年前无明显诱因出现心前区憋闷感，伴呼吸困难，患者于当地医院诊断为“冠心病缺血性心肌病心房颤动”具体诊治不详，患者病情有反复，但一般活动不受限制。半月前患者在当地医院体检后给予“抗心衰药物”治疗后，呼吸困难加重，夜间不能平卧，不愿讲话，到我院予以抗心衰治疗后患者病情好转出院。回家后当日患者呼吸困难加重，急诊送入我院，急诊以“冠心病房颤”收入我科，予强心、利尿、改善心室重塑、改善循环及对症支持治疗，8月30日病情好转出院。出院后坚持服药，但仍感胸闷气促，9月25日再次突发呼吸困难，端坐呼吸，心悸，急诊送入我院，急诊以“扩心病”收入我科,30,优选内容,案例,31,优选内容,32,优选内容,案例,患者行冠脉造影未见阻塞性病变该患者适应症？如何建议患者选择合适的CRT？,33,优选内容,植入,经和患者及家属充分沟通后选择植入美敦力DTBC2QQ左室电极4298右室电极6974m心房电极4574植入时间2016-12-06,34,优选内容,本案例特点,患者为指南IIA推荐患者没有缺血性心脏病病史和相关表现正规药物治疗效果不佳根据患者情况和可用产品推荐AdaptiveCRT,35,优选内容,病例,患者男性，58岁周二住院，周三造影发现前降支狭窄99%，右冠提供侧枝医生建议立即支架，患者认为没有准备好，希望暂缓,36,优选内容,存在问题,接到的投诉：医生不负责任，“只顾着推销支架”我自己的心脏，我有治疗的选择权利。怀疑检查就是为了放支架没见过手术医生竟然说“那你去死吧！”,结果医生拒绝道歉患者转他院了解过程：“我的狭窄真的那么严重吗？不装支架可以吗？我不想装，不装会怎么样？我就是不要现在装后果当然我自己负责”“就让他去死吧！”,37,优选内容,沟通：“话疗”是医生的基本功,一个人成功的因素,85%,沟通与人际关系,15%,专业知识和技术,38,优选内容,“魅力”医生的四个维度,外形：职业化气质内涵：职业素养精湛的职业技术友好的界面：沟通,39,优选内容,医患沟通的两种方法：语言/非语言,三国演义“空城计”“武侯弹琴退仲迟”。诸葛亮守着空城,在城楼上镇定自若，笑容可掬，焚香弹琴。司马懿的15万大军不战自退。,医生的表情,40,优选内容,非语言的医患沟通,表情：庄重，认真眼神：专注公务注视是指在进行谈话时，注视区间的范围一般是以两眼为底线，以前额上部为顶点所连接成的三角区域。由于注视这一部位能造成严肃认真、居高临下、压住对方的效果，可以帮助他们掌握谈话的主动权和控制权。,不可以随意，不可以丰富不可以凝视，不可以飘忽不定,41,优选内容,1、长久注视是失礼行为，也可认为是挑衅行为。2、刚看一眼就闪开会被认为是做贼心虚，诚心不足，说谎话怕被人识破。3、长久不注视，是一种冷落对方、不重视对方、对对方的谈话不感兴趣的表现。4、控制对方的目光。在与病人解释病情或进行健康教育时，可以利用实物、手势、挂图作为辅助手段，吸引病人的注意力，同时还要用自己的目光控制对方不走神。其目的是为了使对方聚精会神地接受信息。,42,优选内容,病例,患者男性，85岁来专家门诊，拿来一叠holter报告希望“来看一看”“没有什么不舒服”,43,优选内容,沟通的方式与效果沟通中应当注意使用多种方式和方法，应当借助不同的媒介和辅助工具，以最大限度增强沟通的效果。,44,优选内容,医患沟通的核心：互利+共赢,一般人看事情多持二分法：非强即弱，非胜必败。人际交往的六种思维模式：赢/输：损人利己(1+1=0)不当得利输/赢：损己利人(1+1=1.8)输/输：两败俱伤(1+1=-2)赢：独善其身(1+1=1)：在本可以互惠的人际关系中仅仅考虑自己。双赢/无交易：好聚好散(1+1=2)双赢：利人利己(1+1=3)：花时间与气力寻找让自己与他人都满意的方案。,逐利是人的本性天下熙熙，皆为利来，天下壤壤，皆为利往，利之所在，聚集若蛆史记货殖列传,45,优选内容,医患沟通中的语言沟通的6个要点,老先生，我们拿到了24小时心跳跟踪的报告您的心脏跳得太慢了，到了装起搏器的时候了人的一天需要8万次以上的心跳，您的只有正常人的一半装起搏器对您有好处起搏器就是将您的心跳带到正常不装起搏器，心跳太慢，脑子里没有足够的血，出了问题就太晚了,首先说明这是关于什么事情的报告；先讲出结论；阐明事实；把事实与观点分别加以说明；避免使用复杂的句子，尽量做到简单明了；再加上理由和背景的说明；,46,优选内容,站在对方的立场、观点看问题，了解他人的需要与顾虑，甚至比对方了解得更透彻。认清问题的关键所在以及彼此的顾虑（而非立场）。寻求彼此都能接受的结果。商讨达成上述结果的各种可能途径。,47,优选内容,沟通行为四步骤：探索中的提问和倾听,有耐心、不要打岔站在对方的立场非语言交流（目光、表情、姿势）问对问题（开放式及闭合式）记笔记复述及澄清回应,为表示你在全神贯注地倾听，应：与对方保持合适的距离；维持松驰的、舒适的体位和姿势；保持眼神交流；避免分散注意的动作，例如看表、不安心的小动作等；不打断对方谈话或转换话题；不评论对方所谈内容；为表示你在倾听，而且是注意地听，可以轻声地说“恩”“是”或点头等，表示你接受对方所述内容，并希望他能继续说下去。,48,优选内容,倾听：表示在倾听的行为,重复：把对方的话重复叙说一遍，要注意重点复述关键内容，并不加判断。如对方说：“我感到很冷”，你可说：“你感到很冷，是吗？”复述：用不同的调旬复述对方的话，但保持原句的意思。例如对方说：“最近学习很紧张，我感到很累”你可将话的意思改述为“你感到很累是因为学习紧张，是吗？”澄清：是将一些模棱两可、含糊不清、不够完整的陈述加以弄清楚，其中也包含试图得到更多的信息。在澄清时，常用“我不完全了解你所说的意思，能否告诉我”“您的意思是不是”。有一些常用的字或词往往需要澄清，因为它们不是对每一个人都具有同样的意义。例如大、小、一些、许多、很少、多数、经常等。例如有人说：“我每天抽少量烟”，你可说：“请你告诉我你每天抽几支烟？抽了多少年了？”小结：用简单总结的方式将病人所述的重复一遍。在核实时应注意留有一些停顿的时间，以便对方进行纠正、修改或明确一些问题。这些核实技巧的适当应用，会有助于建立信任感和移情感。,49,优选内容,从探索到建议,被交谈者的“言外之意，弦外之音”摆到桌面上来，使对方进一步明确自己的真实情感降低患者的期望值尽量从病人的角度去表达例子：开抗凝药物有几种治疗方案，您可以根据经济情况选择，治疗的效果和价格有什么区别.,适当的提议完整实际双赢完整：满足对方显在及隐性期望实际：在你能力范围之内完成双赢：兼顾双方利益,50,优选内容,完美精湛的医疗行为,51,优选内容,医患沟通：确认,有效倾听，创造超出期望的机会留有余地，考虑到可能意外风险协调，医护患及与其他相关部门的关系完成：每一项都要确认完成，达到或超过患者的期望,表达医生的责任心随访患者，获得有效的经验“回去以后要注意”（一定要说）,52,优选内容,医患沟通的四个步骤,探索,确认,建议,行动,了解患方的需求：替患者着想1、提问与回答：封闭式，开放式2、了解并降低患者的期