循证医学绪论

循证医学绪论,余恩琳elyu2008.4.28,引言第一节循证医学的基本概念第二节循证医学的产生和发展第三节实践循证医学的基本条件和有关问题第四节实践循证医学的基本方法第五节循证医学的研究方法第六节循证医学对疾病治疗产生的影响,引言,案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例在产科经常使用的226种方法中，临床试验或系统评价证明：20%有效或疗效大于副作用30%是有害或疗效可疑50%缺乏随机试验证据,案例二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。,经验是不可靠的；医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；应停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践。所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。,启示：,第一节循证医学的基本概念,循证医学evidence-basedmedicine,EBM1990s兴起的新兴交叉临床医学基础学科“21世纪的临床医学”,“Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”-DavidSackettEvidence-basedmedicine:whatitisandwhatitisntBMJ1996“循证医学是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健。”,一、循证医学的概念,“Evidence-basedmedicine（EBM）istheintegrationofbestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues.”-DavidSackettEvidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM2nd2000“循证医学是指最佳的证据、临床经验和病人价值的有机结合。”,循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是一个循证实践的医学过程。强调医生对病人的诊断和治疗必须基于当前可得到的最佳临床研究证据；结合医生个人的临床技能和经验；并尊重病人的选择和意愿。三者缺一不可，从而使医生和病人形成诊治联盟，保证病人获得当前最好的治疗效果。,循证医学概念的表述：,二、对循证医学概念的理解,1、循证医学是遵循最佳科学依据的医学实践过程三个方面的有机结合2、循证医学的核心是高质量的临床研究证据“证据”及其质量是实践循证医学的关键高质量的研究证据：采用了防止偏倚的措施，确保了试验结果的真实性和科学性的临床研究，包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。高质量的系统评价（SR）结果或高质量的随机对照临床试验（RCT）结论，是EBM最高级别的证据，并作为权威临床指南最重要的证据基础。,目前世界公认最好的临床证据的来源,3、临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的必备条件医生个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望迅速作出判断的能力。4、充分考虑患者的期望或选择是实践循证医学的关键因素EBM提倡医生在重视疾病诊断、治疗的同时，力求从患者的角度出发了解患者患病的过程及感受，尤其是对疾病的疑虑与恐惧；疾病对机体与身心功能的影响；对诊断、治疗措施的期望与选择。,三、广义的循证观,是一个管理理念上的飞跃，强调作任何事情都应该：（1）以事实为根据循证决策（2）不断补充新证据与时俱进（3）后效评价实践效果止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性；注重决策质量，提高了决策的成本-效果。20世纪最后10年，循证医学一经问世，便很快从北美-欧洲-全球，带来临床医学和管理学上的一场革命。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医生的临床实践和临床科研都具有极为重要的意义。,第二节循证医学的产生和发展,1、传统医学模式存在缺陷（1）经验医学为主（2）病理生理机制进行决策（3）零散的研究报告，注重短期疗效（4）病人不参与决策2、卫生资源匮乏与人类健康需求不断增长之间的矛盾日益突出（1）人口增长、年龄老化（2）高新技术、高档设备、高价药品,一、循证医学产生的背景,3、层出不穷的临床医学研究成果与医务人员有限时间、精力之间的矛盾（1）每年有2百多万篇医学文献发表在2万多种期刊上，年增长率为6-7%（2）内科医生每天需要阅读19篇医学文献（3）传统教育方法的缺陷4、临床医学研究方法及相关技术的飞速发展（1）临床流行病学和Cochrane协作网（有证可循）（2）卫生经济学、社会医学（3）医学统计学（4）计算机网络技术（5）信息检索技术,二、循证医学的产生,1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础,（1）公元前460-公元前370年，古希腊医师Hippocrates最早提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。并首次将观察性试验引入医学领域。（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。（3）1061年，我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。（5）1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地将观察性试验、定量试验研究引入内科学和外科学。（6）1816年法国医师Hamilton首次报道了爱丁堡的一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。,1、循证医学的产生与随机对照试验的问世和临床研究方法学的发展密切相关,（7）1898年，丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。（8）1904年，丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。（9）1907年，Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取供分析的资料，而后进行统计学分析，成为Meta-分析的雏形。（10）1948年，英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial,RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。（11）1976年，美国心理学家Glass首次提出Meta-分析（Meta-alalysis）一词及其统计学分析方法。（12）1982年，英国Chalmers提出了累计性Meta-分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta-分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。,2、相关学科学术思想的发展，为循证医学的产生奠定了学术基础始于1970年代的系统评价（SystematicReview,SR）为循证医学的产生提供了最好的证据,、循证医学产生的标志,Evidence-basedmedicine:AnewapproachtoteachingthepracticeofmedicineJAMA1992,268:2420-2425-加拿大McMaster大学GordonGuyatt领导的循证医学工作组（Evidence-basedmedicineWorkingGroup）该文首次提出循证医学的概念，标志循证医学的诞生，表明一种新的医学实践模式正在兴起。,、循证医学先驱人物,ArchieCochrane（1909-1988）,（）ArchieCochrane英国医师主要著作及贡献：,1971年，在EffectivenessandEfficiency:RandomReflectionsonHealthServices中明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。”-疗效与效益，健康服务中的随想,1979年，进一步提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论。”1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,（）DavidSackett国际临床流行病学专家循证医学先驱Cochrane协作网首任主席（19931995）主要著作及贡献：,1980年代初期，DavidSackett教授将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学率先对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。代表专著：1ClinicalEpidemiology:abasicscienceforclinicalmedicine2Evidence-basedMedicineHowtoPracticeandteachEBM（19972000）3Evidence-basedmedicine:WhatitisandwhatitisntBMJ1996,312:71-72,（3）IainChalmers英国著名儿科医生循证医学专家英国Cochrane中心、国际Cochrane协作网的创始人,IainChalmers60年代中期获得医师资格，在英国和加沙地区行医7年；70年代中期在伦敦卫生与热带医学院和经济学院进修，成为专职研究人员，特别关注卫生保健效果的评价；1978年-1992年创建国家围产流行病学中心，并任主任；1992-2002创建英国Cochrane中心，并任主任；1993年创建国际Cochrane协作网（CochraneCollaboration,CC）；2003年-JamesLind图书馆编辑；关注临床治疗的第三方评价,三、循证医学的发展,1、疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判定指标2、医疗模式转变，供需矛盾突出，促进EBM的发展3、循证医学与相关学术组织和学科的交叉融合，共同推进EBM的发展4、信息加工和传播技术的发展和实用化促进了证据的传播5、循证医学的证据正在为发达国家的政府采纳，医师接受，公众了解（1）EBM的方法和原理正在成为发达国家政府卫生部门制定疾病指南的可靠参考依据；（2）英国、澳大利亚、美国等发达国家的医师在实践EBM中，产生了Evidence-BasedSurgery、Evidence-BasedInternalMedicine、Evidence-BasedGynecology&Obstetrics、Evidence-BasedPediatrics、Evidence-BasedNursing；,（3）循证医学与医学各领域结合，产生了Evidence-BasedHealthCare、Evidence-BasedDiagnosis、Evidence-BasedDecision-making、Evidence-BasedPurchasing6、WHO倡导192个成员国循证筛选基本药物7、发展中国家推进循证医学面临的挑战“目前循证医学的证据大多来自发达国家，发展中国家在采纳、借鉴这些证据时，一定不要忘记结合自己的国情和民情，否则很难重复发达国家的效果”8、EBMEBHCEBS关注：医疗和临床实践医疗卫生领域的循证研究、教育与实践强调决策的科学性、成本效果，重视信息加工和第三方评价,四、学习循证医学的意义,1、医疗：促进医疗决策的科学化、提高医疗质量；提高临床医务工作者的素质、规范临床实践行为模式（1）高素质的临床医生与当前最佳的临床研究证据结合，尊重患者的选择，对个体诊治作出最佳决策。（2）增强临床诊疗实践的科学性、安全性、有效性、适用性、经济性，防范、减少医疗纠纷。（3）对当前尚无安全有效证据的疑难病症，提供信息供临床医生进一步探索，促进临床实践发展。2、教育：更新知识；改进医学教育体制，成为终身学习者3、科研：为临床科研导向和促进临床科研方法学规范化、提高研究质量4、管理：卫生决策、新药开发、医疗保险的科学化，高效合理地利用有限卫生资源、减少浪费。,五、传统医学与循证医学实践模式差异,第三节实践循证医学的基本条件和有关问题,1、政府的需要、支持和宏观指导是实践EBM的前提2、高质量的证据、高素质的医师和患者的参与是实践循证医学的关健高素质的临床医师丰富的临床经验和敏锐的临床判断能力计算机知识并能熟练检索医学文献应用临床流行病学和EBM知识严格评价文献最佳临床研究证据高质量研究证据具有真实性、可靠性、临床适用性3、必要的硬件设备4、明确目的，准确定位，学以致用，持之以恒是实践EBM的源动力,一、实践循证医学的基本条件,（1）“实践”模式：“doing”mode最佳证据提供者提出问题、查寻、评价和生产证据“Doer”由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业临床专家、卫生经济学家、医学信息工作者、统计学工作者等共同协作，就临床实践中的问题，从全球年逾200万篇的生物医学文献中收集、分析、筛选，并综合评价得出当前最佳的科学证据，并随新的研究发展而更新。（2）“使用”模式：“using”mode最佳证据应用者“User”提出问题、查寻已评价过的证据和应用证据：临床医务人员、政府卫生政策决策者、临床药学及药物研制工作者等,二、循证医学实践的类别,三、关于循证医学的常见误解,（1）EBM忽视、否定临床经验和直觉（2）实践EBM不再需要基础研究和病理生理学知识（3）实践EBM可忽视临床技能如病史采集、体格检查（4）EBM能解决所有临床问题（5）随机对照试验（RCT）和系统评价（SR）是回顾性资料，是过时的信息（6）实践循证医学一定会降低医疗费用,四、学习和实践循证医学的困难,（1）缺乏相关的、结论一致的高质量的、科学的证据（2）绝大多数高质量证据是英文，一般医生查阅、理解困难（3）查到群体患者治疗有效的证据，难以应用于指导解决每一个不同个体患者的实际问题（4）卫生资源匮乏与需求增长之间的矛盾影响进行高质量的医疗实践，资源有限（5）缺乏查寻和评价最佳临床研究证据（文献资料）的技巧（6）临床医生和管理者的时间有限（7）缺乏实践循证医学能改善疾病结局的证据，缺乏循证治疗有效或有实践参考价值的病例作参考。,国际临床流行病学及循证医学创始人Dr.Sackett对循证医学实践者的四项基本要求：（1）必须作踏实的临床基本技能训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题（2）必须将循证医学作为终身学习的手段，不断丰富和更新知识；（3）保持谦虚谨慎，戒骄戒躁；（4）要有高度的热情和进取精神，否则就要成为临床医学队伍的落伍者。,五、循证医学尚需在实践中不断完善,（1）回顾性临床研究证据的价值受证据的质量和涉及的主题、原始临床研究范围局限和质量不高的限制。Cochrane图书馆中2000多个SR中仅1/3能肯定该干预措施有效不还是有害，2/3的结论是尚需进一步研究。（2）RCT是判断多因素疾病疗效的金标准，但不能适合所有临床情况。如非药物治疗、诊断试验、危急重症及突发新发传染病等。尚需结合各自情况，探索既符合循证原则，又体现各科特点，能解决临床问题的临床研究方法学。,第四节实践循证医学的基本步骤与方法“三要素”“四原则”“五步法”,一、循证医学“三要素”,二、实践循证医学的四个基本原则,（1）基于问题的研究（2）遵循最好的证据决策（3）关注实践的效果（4）后效评价，止于至善即“四原则”,三、实践循证医学的五个基本步骤,（1）提出明确的临床问题疑难药物选择疗效安全性从临床实践中，提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题（2）系统检索相关文献，全面收集证据检索策略期刊检索网络检索检索相关的、现有的最好研究证据（3）严格评价，找出最佳证据真实性可靠性临床价值适用性根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性,（4）应用最佳证据，指导临床实践肯定的最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃临床应用尚无证据：进一步研究应用研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策；（5）后效评价循证实践和结果终身继续教育（终身学习）提高临床水平改革服务质量评价实践后的效果和效率，进一步提高。临床医生在决策中必须评价（准确地估计）证据的合理性和实用性，结合自己的经验，充分考虑病人的个体差异和可接受性。,“五步法”,（1）提出问题（2）查找证据（3）评价证据（4）应用证据（5）后效评价,临床循证实例,门诊一位56岁的男性II型糖尿病病人，会计师，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，到目前为止尚无糖尿病的并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为15894mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：,（1）提出问题对一位56岁II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？（2）收集证据首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。,用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-BasedMedicineReview，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病死亡率降低32（P0.019），脑卒中降低44（P0.013），微血管病变降低37（P0.092），视网膜病变进展降低56（P0.038），视力恶化降低47（P0.0036）。,（3）评价证据用防治性研究质量评价标准对检索出的研究报告进行评价后，认为文章的真实性和可靠性好，结果有重要临床意义。（4）应用证据此研究纳入的患者与本例病人情况相似，医生将这些最新研究结果告诉了病人，病人感到很满意，愿意采用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）进行降压治疗。（5）后效评价随访,第五节循证医学的研究方法,一、随机对照试验（RandomizedControlledTrials,RCT）,1、定义：采用随机的方法，将符合要求的研究对象（病人）随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。,2、用途：主要用于临床治疗性或预防性研究，用以探讨某一新药或新治疗措施与传统的、有效的治疗或安慰剂相比较，是否可以提高治疗和预防疾病的效果，或是否有效。它是目前公认的临床治疗性试验的金标准方法。在特定条件下也可用于病因学因果效应研究。随机对照试验必须是包括至少一个试验组和一个对照组的临床试验，对试验组与对照组同时进行登记和随访研究，病人接受哪种治疗方案完全采用随机过程。目前国际上就一些常见疾病开展了国际性的大规模的随机对照试验，其中较为著名的是HOT试验（HypertensionOptimalTreatment，高血压最佳治疗方案随机对照试验)。,二、系统评价（SystematicReview,SR）,“Asummaryofthemedicalliteraturethatusesexplicitmethodstoperformathoroughliteraturesearchandcriticalappraisalofindividualstudiesandthatusesappropriatestatisticaltechniquestocombinethesevalidstudies.”-DavidSackettetal.2000,什么是系统评价？,（1）Systematicreview(SR)（2）全面收集全世界所有有关研究（3）对所有的研究逐个进行严格评价（4）联合所有研究结果进行综合分析和评价（5）必要时进行Meta-分析（一种定量合成的统计方法）（6）得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)（7）提供尽可能减少偏倚的科学证据,系统评价（概念的文字表述）,SR是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题（疾病/干预措施），系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，对所有的研究逐个进行严格评价，筛选出符合质量标准的文献，联合所有研究结果进行综合分析和评价（定性或定量合成分析），去粗取精，去伪存真，必要时进行Meta-分析(一种定量合成的统计方法)，得出综合可靠的结论。同时随着新的临床研究证据的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。,系统评价：循证医学的最佳证据寻找证据应首先应该去找系统评价的报告，因为它比单个试验偏倚较少而更为可靠。DavidSackett,2000,Cochrane系统评价,是Cochrane协作网协成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。因其质量控制措施非常严格，被公认为其平均质量比普通SR质量更高。其结果发表在Cochrane图书馆(TheCochraneLibrary光盘和因特网)上。Lacet，JAMA等也发表CochraneSR，Medline收录CochraneSR摘要。目前CochraneSR主要限于RCT,Cochrane系统评价的特点,Cochrane系统评价一般系统评价资料搜集全面不一定全面质量控制措施完善不一定完善方法学规范不一定规范不断更新是否反馈意见及修正及时不一定及时,Cochrane系统评价是EBM中最高质量的证据,（1）有完善的原始研究资料库提供资料（2）对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准（3）有不断更新的统一工作手册（4）各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学（5）有完善的系统评价培训体系（6）有健全的审稿和编辑系统进行质量把关（7）由权威统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究（8）有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见作出及时反应（9）不断更新，新证据发表后及时再版,Cochrane系统评价完成过程,（1）选题及在专业评价组注册题目（2）完成研究方案(Protocol)（3）送专业评价组编辑部审批（4）修改（5）接受发表（6）完成全文（7）送专业评价组编辑部审批（8）修改（9）接受发表（10）随时更新(update),Cochrane系统评价的指导思想,（1）以病人为中心（当今世界潮流）解决病人的问题（2）采用与病人密切相关的判效指标Patientoriented/Patientcenteredoutcome（3）以实践者（医生、政府决策者）作为主要读者语言尽可能简单明确易懂,系统评价内容和撰写步骤,（1）提出问题：临床重要并恰当可行的问题（2）背景和目的：国内外研究现状、拟回答的问题（3）纳入和排除临床研究的标准：范围适当（4）制定资料收集