缓慢心律失常的快速识别及起搏器植入适应征20130803(ppt).ppt

缓慢心律失常的快速识别及起搏器植入适应征,北京友谊医院心内科沈絮华,心脏及起搏系统简介缓慢性心律失常分类病态房结功能障碍房室传导阻滞心动过缓的症状、诊断及治疗方法起搏适应证,内容,传导系统解剖示意图（右侧）,心脏搏动解剖示意图,窦房结,心脏天然的起搏细胞-60-100BPM（静息时）,窦房结,心脏搏动解剖示意图,房室结,房室结,接受来自窦房结的冲动发放冲动到希氏束浦肯野纤维网如果窦房结未发放冲动，自身节律40-60BPM,窦房结,心脏搏动解剖示意图,希氏束,开始传导到心室房室交界区:40-60BPM,窦房结,希氏束,房室结,心脏搏动解剖示意图,束支,浦肯野氏纤维,束支浦肯野纤维使冲动形成心室收缩产生逸搏心律:2040BPM,浦肯野氏纤维网,窦房结,房室结,希氏束,正常窦性心律,窦房结内冲动的形成,心房除极,房室结延搁作用,束支传导,浦肯野系统的传导,心室除极,除极平台期,快速复极末期,请单击鼠标,心脏及起搏系统简介缓慢性心律失常分类病态房结功能障碍房室传导阻滞心动过缓的症状、诊断及治疗方法起搏适应证病例讨论,内容,缓慢性心律失常的分类,窦房结产生激动非常缓慢,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房结没有发放激动无心房除极周期性心跳暂停,慢/快综合征,来自窦房结或心房的节律忽快忽慢慢60BPM快100BPM,变时性功能不全,定义：患者在日常活动、运动或情绪改变等情况下，不能作出正常的心率反应，即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加,诊断标准：运动时最快心率预测值(220年龄)的80%运动时最大心率120bpm(轻)110bpm(中)100bpm(重)24小时Holter报告最高心率100bpm,缓慢性心律失常的分类,窦房阻滞,来自窦房结的激动被短暂阻滞通过P-P间期关系识别,房室传导阻滞和束支阻滞,I房室传导阻滞II房室传导阻滞莫氏I型（文氏现象）莫氏II型III房室传导阻滞双束支和三束支阻滞,I房室传导阻滞,PR间期200ms通过房室结传导延迟（上图显示PR间期320ms）,I房室传导阻滞部位示意图,III型房室传导阻滞莫氏I型,PR间期逐渐延长，直至一P波未能下传，一个室性搏动脱落,莫氏I型阻滞部位示意图,IIII型房室传导阻滞-莫氏II型,有规律地脱落室性搏动如：2:1阻滞（2个P波，1个QRS波）心房率75bpm心室率42bpm,莫氏II型的阻滞部位示意图,III房室传导阻滞,没有激动从心房传到心室心室率37bpm心房率130bpmPR间期变化不等,III房室传导阻滞可能的部位,III房室传导阻滞心电图,P波与QRS波之间没有关系QRS波形态增宽，说明心室激动起源于浦肯野系统心室率为22bpm,P波与QRS波之间没有关系QRS波形态正常，说明心室激动起源于希氏束内心室率为30bpm,左前分支阻滞部位示意图,左后分支阻滞部位示意图,双束支阻滞,右束支和左前分支阻滞,右束支和左后分支阻滞,完全性左束支阻滞,心脏及起搏系统简介缓慢性心律失常分类病态房结功能障碍房室传导阻滞心动过缓的症状、诊断及治疗方法起搏适应证,内容,心动过缓的常见症状,脑供血不足:头晕眼花、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥、癫痫样抽搐、精神错乱等周身供血不足:疲乏、气短、活动耐量降低、心悸、胸闷等,心动过缓的诊断,病史体格检查发现心律失常：12导联ECG；24-48小时动态心电图监测(Holter)植入式Holter辅助检查：活动平板试验,电生理检查,神经学检查，食道调搏等,单靠心电图检查够吗？,很多有症状的病人会被送去做心电图，但是：普通心电图只能抓住很少的病例对于有症状而普通心电图阴性的病人应进行2448小时Holter检查反复晕厥且原因不明的患者，建议安装植入式Holter必要时进行电生理检查,心动过缓的治疗方法,药物治疗起搏器治疗其它疗法,药物治疗及其局限性,药物治疗只能用于紧急情况或临时挽救生命药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)有些心律失常不适宜用药物治疗心动过缓不能完全通过药物治疗,起搏器植入后的疗效,生存率%,寿命线种类,有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的完全性房室传导阻滞病人，一年死亡率50-60%!,心脏及起搏系统简介缓慢性心律失常分类病态房结功能障碍房室传导阻滞心动过缓的症状、诊断及治疗方法起搏适应证,内容,I类:有充分的证据和/或得到公认，治疗是有用的和有效的II类:IIa:证据和多数意见认为是有用和有效的IIb:较少的证据和意见认为是有用和有效的III类:充分的证据和/或公认，治疗是无效和无用的，某些情况甚至是有害的,起搏器适应证分类,窦房结功能障碍永久起搏适应证,III房室传导阻滞永久起搏适应证,II房室传导阻滞永久起搏适应证,I房室传导阻滞永久起搏适应证,双束支/三束支阻滞永久起搏适应证,心肌梗死急性期后永久起搏适应证,颈动脉窦过敏和神经心源性晕厥永久起搏适应证,心脏及起搏系统简介缓慢性心律失常分类病态房结功能障碍房室传导阻滞心动过缓的症状、诊断及治疗方法起搏适应证病例讨论,内容,病例一,男性，63岁主诉最近6个月疲乏并摔倒几次24hHolter显示：白天清醒时频繁发生2.5-3.0秒的窦性停搏,有症状的病态窦房结综合征,病例二,男性，30岁，建筑工人主诉劳动时气促，不能从事平常所做的手工劳动运动试验显示：静息心率50次/分，最快心率110次/分,有症状的变时性功能不全,病例三,女性，86岁平时活动较少记录到3秒的停搏，安静时40次/分心率被推断为仅仅是随着年老而心率下降,无症状的心动过缓,病例四,男性，56岁永久性房颤服用抗凝药和抗心律失常药控制心率，心室率为38次/分,AF并发症,病例五,男性，64岁脱水状态实验室检验报告电解质紊乱ECG提示IIoII型AVB,不是起搏适应证,病例六,男性，61岁有潜在的LBBB，正服用“可达龙”预防阵发性AF主诉上月有几次晕厥ECG显示：AV阻滞，从最轻到完全阻滞的程度与药物成正相关,药物所致的传导阻滞,病例七,男性，57岁有缺血性心脏病和高血压病人已经调整过几次用药，最终选择-受体阻滞剂过去2个月里病人有心悸和头晕24小时Holter显示：平均心率50次/分，日常活动中最大心率为82次/分,