急性阑尾炎

,急性阑尾炎,外科学教研室 傅廷亮,概述,急性阑尾炎是腹部外科中最为常见的疾病之一，大多数病人能及时就医，获得良好的治疗效果。 有时诊断相当困难，处理不当可发生严重并发症。到目前为止，急性阑尾炎仍有0.10.5的死亡率，因此如何提高疗效，减少误诊，值得重视。,一、发病情况,急性阑尾炎是外科急腹症的首位急性阑尾炎可发生在任何年龄，从新生儿到高龄均可发病，青少年为多见，尤其是2030岁年龄组为高峰，约占总数的40。 一般男性发病较女性为高，男:女23:1。,二、发病机制,急性阑尾炎表现为阑尾壁受到不同程度的细菌侵袭,导致化脓性感染，发症机制较为复杂，归纳起来与下列因素有关。,（一）阑尾管腔阻塞：阑尾管腔狭小而细长，远端封闭呈盲端，管腔发生阻塞是诱发急性阑尾炎的基础。正常情况下，阑尾内容物经阑尾壁的蠕动可以完全排出，如果管腔阻塞，正常排空能力受阻。据统计， 7080的坏疽性阑尾炎发现阑尾腔存在梗阻，梗阻部位大多在阑尾根部，也可在阑尾中段和远段，梗阻的原因有：,1淋巴滤泡增生：阑尾粘膜下层淋巴组织丰富，组织肿胀，可引起阑尾腔狭窄。2粪石阻塞：约占35，粪石是引起成年人急性阑尾炎的主要原因。粪石是阑尾腔内由粪便、细菌及分泌物混合、浓缩而成。较大粪石嵌顿于阑尾狭窄部位，发生梗阻。,3异物：约占4，如食物残渣，引起阑尾腔阻塞。4阑尾本身因素：腹腔内先天性因素或炎症性粘连可使阑尾发生扭曲、折迭，束带、肿物压迫可使阑尾腔狭窄。5盲肠和阑尾壁病变：阑尾开口附近盲肠壁炎症、肿瘤及息肉、套叠等可导致阑尾腔的阻塞。,阑尾管腔阻塞，大量粘液潴留在腔内，使腔内压力逐渐上升，压迫粘膜，出现坏死及溃疡，引起细菌侵入。如腔内压持续增高，阑尾壁受压，首先静脉回流受阻，静脉血栓形成，阑尾壁水肿及缺血，腔内细菌可渗透到腹腔。严重时动脉供血受阻，使部分、甚至整个阑尾发生坏死。,（二）细菌感染:阑尾腔内存在大量细菌，包括需氧菌及厌氧菌两大类，菌种与结肠内细菌一致，主要为大肠杆菌、肠球菌、脆弱类杆菌等。细菌侵入阑尾壁的方式有：1直接侵入：细菌由阑尾粘膜溃疡侵入，并逐渐向阑尾壁各层发展，引起化脓性感染。2血源性感染：细菌经血液循环到达阑尾，儿童在上呼吸道感染时，急性阑尾炎的发病可增高。,（三）神经反射：各种原因的胃肠道功能紊乱，反射性引起阑尾环形肌和阑尾动脉痉挛性收缩。前者加重阑尾腔的阻塞，使引流不畅，后者导致阑尾缺血、坏死，加速急性阑尾炎的发生和发展。,（一）类型：急性阑尾炎在病理学上大致可分为三种类型，表示炎症发展的不同阶段。1急性单纯性阑尾炎： 阑尾轻度肿胀，浆膜充血，附有少量纤维蛋白渗出。 阑尾粘膜有小溃疡和出血点，腹腔内少量炎性渗出。 阑尾壁各层均有水肿和中性白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最显著。阑尾周围脏器和组织炎症尚不明显。,三、病理类型,2急性化脓性（蜂窝织炎性）阑尾炎 阑尾显著肿胀、增粗，浆膜充血，表面覆盖有脓性渗出。阑尾粘膜面溃疡增大，腔内积脓，管壁内有小脓肿形成。 腹腔内有脓性渗出物，炎症的阑尾被大网膜和邻近肠管包裹，使炎症趋于局限。,3急性穿孔性（坏疽性）阑尾炎： 属于复杂性阑尾炎，阑尾壁全部或一部分全层坏死，浆膜呈暗红色或黑紫色，局部可穿孔。穿孔的部位大多在血运较差的远端部分，可在粪石直接压迫的部位，穿孔后形成阑尾周围脓肿，或并发弥漫性性膜炎。阑尾粘膜大部已溃烂，腔内脓液呈血性。4. 阑尾周围脓肿： 急性化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎，如果进展较慢，大网膜或小肠可移至右下腹部，将阑尾包裹，形成炎性肿块或脓肿。,Clinical pathology Acute simple appendicitis Acute suppurative appendicitis Gangrenous & perforated appendicitis Periappendiceal abscess,（二）结局：大致可分成三种转归1炎症消散：单纯性阑尾炎经非手术治疗可以使炎症消散，完全治愈，但少数病人可遗留疤痕，甚至管腔狭窄，成为再次发病的基础。化脓性阑尾炎部分病人经保守治疗后，可形成局限性脓肿，经吸收后而愈。2感染局限：化脓性和穿孔性阑尾炎，感染可局限于阑尾周围，或形成炎性肿块，或形成阑尾周围脓肿。大多数病人经治疗后可完全吸收，但有时脓肿逐渐增大，甚至破溃，引起严重后果。,3感染扩散：急性穿孔性阑尾炎未被网膜包裹，引起弥漫性腹膜炎，未及时治疗，轻者可形成腹腔内残余脓肿，如膈下脓肿，严重者危及生命。细菌栓子可随血流进入门静脉引起炎症，甚至肝内形成脓肿，表现出脓毒症，伴有高热、黄疸、肝肿大等。, Pylephlebitis jaundice chills high fever Septicemia of portal system Usually associated with gangrenous or perforated appendicitis,四、临床表现,大多数急性阑尾炎病人不论病理类型如何，早期的临床症状都很相似，诊断并无困难，大都能得到及时和正确的处理。（一）症状：主要表现为腹部疼痛，胃肠道反应和全身反应。1腹痛：急性阑尾炎患者及早就医的主要原因是腹痛。,回肠前位 盆位 盲肠后位 盲肠下位 盲肠外侧位 回肠后位,阑尾尖端指向有六种类型,（1）腹痛的部位：典型的急性阑尾炎，腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，经68 ，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一，见于80的病人。,转移性腹痛传统解释：发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱，因内脏神经不能准确部位；当炎症波及到阑尾浆膜及系膜时，受体神经支配的右下腹壁层腹膜受到刺激，疼痛定位比较准确。临床上不典型的病人也有，腹痛起始的部位可能在全腹部，或左侧腹部，甚至在腰部、会阴部；也有的病人无转移性腹痛，发病一开始就是右下腹部疼痛。因此，没有典型的转移性腹痛病史，也不能轻易地完全排除急性阑尾炎的存在。,（2）腹痛的特点：急性阑尾炎病人腹痛多数以突发性和持续性开始，少数可能以阵发性腹痛开始，逐渐加重。突然发生完全梗阻的急性阑尾炎，发病初期可为剧烈阵发性腹痛，这是由于阑尾腔内压力增高，阑尾壁强力收缩的结果。可以短暂间歇而再次发作。腹痛程度和特点因人而异，但与病理类型关系密切，单纯性阑尾炎多呈持续性钝痛或胀痛，而化脓性和穿孔性阑尾炎常为阵发性剧痛或跳痛。,（3）腹痛突然减轻的意义：急性阑尾炎病程中，腹痛可突然完全缓解，这种现象可能发生在两种情况：粪石、异物被排入盲肠，梗阻突然解除，腔内压迅速减轻，疼痛随即缓解，表示病情好转；另外，阑尾壁坏死、穿孔后，脓性渗出进入腹腔，阑尾腔压力迅速减轻，腹痛可随即减轻，但腹腔内的炎症逐渐扩散。短暂缓解后，右下腹痛又会逐渐加重。腹痛突然减轻，不一定都是好转的象征，必需结合体征综合判断，不能轻易地放弃治疗。,2胃肠道的反应：恶心、呕吐最为常见，早期呕吐多为反射性，常发生在腹痛高峰期，呕吐物为食物残渣和胃液，晚期呕吐则与腹膜炎有关。约1/3的病人有便秘或腹泻，腹痛早期大便次数增多，可能是肠蠕动增强的结果。盆位阑尾炎时，阑尾尖端直接刺激直肠壁也可伴便次增多，而阑尾穿孔后的盆腔脓肿，不仅便次多，甚至会出现里急后重。,3全身反应：急性阑尾炎初期，部分病人自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。发烧，单纯性阑尾炎体温多在37.538C 之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39C 左右，极少数病人出现寒战高烧，体温可升到40C以上。,（二）体征：急性阑尾炎腹部检查时，常出现的体征有腹部压痛，腹肌紧张和反跳痛等，这些腹膜炎的体征是诊断阑尾炎的主要依据。另外一部分病人还出现一些间接的体征如腰大肌征等，对判断炎症阑尾的部位有一定的帮助。,1步态与姿势：病人喜采取上身前弯且稍向患侧倾斜的姿势，或以右手轻扶右下腹部，减轻腹肌的动度来减轻腹痛，走路时步态缓慢。这些特点，在病人就诊时即可出现。2腹部体征：有时需连续观察，多次比较才能作出较准确的判断。（1）腹部外形与动度：急性阑尾炎发病数小时后，查体时就能发现下腹部呼吸运动稍受限，穿孔后伴弥漫性腹膜炎，全腹部动度可完全消失，并逐渐出现腹胀。,（2）腹膜刺激征：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛。 腹膜刺激征在程度上有差异，但几乎所有病人均有腹部压痛。 右下腹压痛：压痛是最重要的体征，当感染还局限于阑尾腔以内，病人尚觉上腹部或脐周疼痛时，右下腹就有压痛存在。感染波及到阑尾周围组织时，右下腹压痛范围随之扩大，压痛程度加重。穿孔性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，虽然全腹压痛，仍以右下腹最为明显。盲肠后或腹膜后阑尾炎，前腹壁的压痛可能较轻。,腹肌紧张：约有70的病人右下腹存在肌紧张。 一般认为腹肌紧张是由于感染扩散到阑尾壁以外，局部壁层腹膜受到炎症刺激，多见于化脓性和穿孔性阑尾炎，是机体不受意识支配的防御性反应。腹肌紧张常和腹部压痛同时存在，范围和程度上两者大体一致。肥胖者、多产妇和年老体弱的病人，因腹肌弱，肌紧张常不明显。,反跳痛： 反跳痛以右下腹较常见。右下腹反跳痛阳性，表示存在腹膜炎。阑尾位置在腹腔的深处，压痛和肌紧张都较轻时，反跳痛明显表示腹腔深部有感染存在。,（3）右下腹压痛点： 局部压痛点阳性列为阑尾炎的体征之一。阑尾炎压痛点是以阑尾根部在体表投影为基础，由于总结的资料不尽相同，所推荐的局部压痛点的位置也不完全一致。临床实践证实，各压痛点的阳性率差异很大，因此仅靠某一压痛点的有无来确诊急性阑尾炎是不切实际的。更多的医生相信，右下腹部固定压痛区的存在，要比压痛点的阳性更有诊断价值。,现介绍常见的压痛点如下：麦氏点（McBurneys point）：在脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处。兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂前上棘连线与中、右1/3交界处。苏氏点( Sonmebergs poimt)：在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处。中立点：在马氏点和兰氏点之间的区域内，距右髂前上棘约7 厘米的腹直肌外侧缘处。,（4）腹部包块：化脓性阑尾炎合并阑尾周围组织及肠管炎症时，大网膜、小肠及其系膜与阑尾粘连形成团块； 阑尾穿孔所形成的局限性脓肿，右下腹可触及包块。炎性包块的特点是界限不清，不活动，伴有压痛和反跳痛。深部炎性包块，在病人充分配合下，仔细触摸可以发现。包块的出现表示感染已趋于局限化，炎症的阑尾炎已被大网膜等组织紧密的包绕，此时不宜于急诊手术。,3间接体征：临床上还可以检查其他一些体征如罗氏征等，只要手法正确并获得阳性结果，对阑尾炎的诊断有一定参考价值。（1）罗氏征（Rovsing 试验，间接压痛）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右腹部，出现右下腹压痛加重为阳性。,罗氏征的解释是：左结肠内的气体将压力向右结肠传导，最后冲击到盲肠，引起疼痛加重；借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹，挤压炎症阑尾。 关于罗氏征的临床意义，阳性结果只能说明右下腹存在感染，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助。,（2） 腰大肌征：让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，腰大肌挤压到炎症阑尾。（3）闭孔肌征：病人仰卧，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌：,B: Psoas sign: iliopsoas muscle. Positive when extension produces pain Retrocecal appendicitis or inflamed appendix in a deep position & near the muscle,C: Obturator sign: Low in pelvic or near the muscle,（4）皮肤感觉过敏：早期急性阑尾炎，尤其是阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾炎穿孔后，过敏现象也随之消失。 过敏区皮肤范围是三角形分布，其边界由右侧髂棘最高点、耻骨嵴及脐三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。,4肛门指检：非特殊情况，肛指检查应列为常规，正确的肛诊有时可直接提供阑尾炎的诊断依据。盆位急性阑尾炎，直肠右侧壁有明显触痛，甚至可触到炎性包块。阑尾穿孔伴盆腔脓肿时，直肠内温度较高，直肠前壁可膨隆并有触痛，部分病人伴有肛门括约肌松驰现象。 未婚女性，肛门指检还能除外子宫和附件的急性病变（妇科医生协助检查）。,（三）辅助检查：包括血、尿、便常规，X线及腹部超声：1血、尿、便常规化验：急性阑尾炎病白细胞总数和中性白细胞有不程度升高，总数大多在12 万之间，中性约为8085。 老年病人因反应能力差，白细胞总数增高可不显著，但仍有中性白细胞核左移现象。尿常规多数病人正常，但当发炎的阑尾直接刺激到输尿管和膀胱时，尿中可出现少量红细胞和白细胞。如尿中有大量异常成份，应进一步检查，以排除泌尿系疾病的存在。盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时，大便中也可发现血细胞。,Acute Abdominal PainAncillary Diagnostic Studies: Investigation,CBCUrineAmylasePlain abdominal filmsParacentesis and lavageRadionuclide Scans,2X线检查：胸、腹透视或X线平片列为常规，合并弥漫性腹膜炎时，为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻，立位腹部平片是必要的，如出现膈下游离气体，阑尾炎基本上可以排除（个别除外）。急性阑尾炎在腹部平片上有时也可出现阳性结果：约56的病人右下腹阑尾部位可见结石阴影。,五、诊断与鉴别诊断,（一）诊断依据：主要有以下几点1转移性右下腹痛：转移性腹痛是急性阑尾炎的重要特点，因内脏转位盲肠和阑尾位于左下腹时，出现转移性左下腹痛，应考虑到左侧阑尾炎的可能。关于初发疼痛的部位和转移过程所需时间，因人而异。 注意约13 的病人开始就是右下腹痛，特别是慢性阑尾炎急性发作时，因此无转移性右下腹痛，不能完全除外急性阑尾炎的存在，必须结合其他症状和体征综合判断。,3腹部B超检查： 腹部B超检查，了解是否有炎性包块存在。 决定阑尾周围脓肿切开引流时，B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小，便于选择切口。,2右下腹固定压痛区和不同程度腹膜刺激征：特别是急性阑尾炎早期，自觉腹痛尚未固定时，右下腹就有压痛存在。阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎时，腹部压痛范围广泛，仍以右下腹最为明显。掌握压痛的确实部位，应仔细、多次、对比检查腹部。急性阑尾炎压痛在右下腹部，可伴有不同程度腹肌紧张和反跳痛。,3必要的辅助检查：白细胞总数和中性白细胞数可增加，大便和尿常规基本正常。胸部透视可排除右侧胸腔疾病减少对阑尾炎的误诊，立位腹部平片观察膈下有无游离气体，了解有否其他外科急腹症。右下腹B 超检查，了解有无炎性包块，对判断病程和决定是否采取手术有一定帮助。4青年女性和有停经史的已婚妇女，对急性阑尾炎诊断有怀疑时，应请妇科会诊以便排除宫外孕、卵巢囊肿扭转、黄体囊肿破裂等疾病。,急性阑尾炎临床误诊率仍然相当高。需要与阑尾炎鉴别的疾病很多，其中最主要的有下列疾病。1需要与内科急腹症鉴别（1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。,（二）鉴别诊断,（2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠末端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，可触到肿大的淋巴结。,（3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青年人较多见。急性期病变处肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显异常。,2与妇产科急腹症鉴别（1）右侧输卵管妊娠：右侧宫外孕破裂后，腹腔内出血刺激右下腹壁层腹膜，可出现急性阑尾炎的临床特点。但宫外孕常有停经及早孕史，发病前可有阴道出血。病人继腹痛后有会阴和肛门部肿胀感，同时有内出血及出血性休克现象。妇科检查可见阴道内有血液，子宫稍大伴触痛，右侧附件肿大和后穹窿穿刺有血等阳性体征。,Ultrasound shows a large cystic mass.This was torsion of a hemorrhagic dermoid cyst at surgery.,（2）卵巢囊肿扭转：右侧卵巢肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部炎症，与阑尾炎临床相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，为阵发性绞痛。妇科检查能触到囊性包块，并有触痛，腹部B超证实右下腹有囊性包块存在。（3）卵巢黄体破裂：多发生于婚前青年，常在月经后两周发病，因腹腔内出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部体征较轻，诊断性腹腔穿刺可抽出血性渗出。,（4）急性附件炎：右侧输卵管急性炎症可引起急性阑尾炎相似的症状和体征。但输卵管炎多发生于已婚妇女，有白带过多史，发病多在月经来潮之前。虽有右下腹痛，但无典型的转移性，腹部压痛部位较低，靠近耻骨处。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，右侧附件有触痛性肿物。,An 11-year-old girl with 3 days of abdominal pain andvomiting. The supine radiograph shows a scoliosis to the left and a soft tissue mass, which is partly calcified, in the right side of pelvis.,3需要与外科急腹症鉴别：（1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。本病多有慢性溃疡病史，发病前有暴饮暴食，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出消化液。,（2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B 超检查可显示肿囊大和结石声影。,（3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。,（4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张太明显，腹部平片有时可发现泌尿系阳性结石，而尿常规有红细胞。,Left renal calculus in a 13-year-old boy with vomiting and a proven urinary tract infection.,诊 断,必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。,（一）治疗原则1急性单纯性阑尾炎：条件充许时可先行中西医结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。2化脓性、穿孔性阑尾炎：原则上应立即实施急诊手术，切除病理阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。,3发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎：暂行非手术治疗，促进炎症尽快吸收，待36 个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。非手术期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流脓肿。4高龄病人，小儿及妊娠期急性阑尾炎，原则上应和成年人阑尾炎一样，急诊手术。,3 Therapeutic plan: Active preoperative preparation Emergency operation (Appendectomy),（二）非手术治疗：主要适应于急性单纯性阑尾炎，阑尾周围脓肿，妊娠早期和后期急性阑尾炎，高龄合并有主要脏器病变的阑尾炎。1基础治疗：包括卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理等。2抗菌治疗：选用广谱抗菌药物（如头孢类抗菌药物）和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）。3中药治疗：可分外敷和内服两种。,六治疗,（1）外敷：适用于阑尾周围脓肿。如四黄散：大黄、黄连、黄芩和黄柏各等份，冰片适量，共研呈细末后用温水调成糊状，供外敷用。（2）内服：主要作用是清热解毒、行气活血及通里攻下。根据中医辩论证治的原则，将急性阑尾炎分成三期，并各选其主要方剂。-中医科会诊,（三）手术治疗：主要适应于各类急性阑尾炎，反复发作的慢性阑尾炎，阑尾周围脓肿保守 36 个月后仍有症状者及非手术治疗无效者。1术前准备：术前6 h应禁饮食，确定手术时间后可给适量的镇痛剂，已化脓和穿孔者应给以广谱抗菌药物。有弥漫性腹膜炎者，需行胃肠减压、静脉输液，注意纠正水、电解质紊乱。心和肺等主要脏器功能障碍者，应与有关科室协同进行适当处理。,2手术方法：选择硬膜外麻醉和全麻，经右下腹斜切口完成手术最为适宜，也可右下腹探查切口完成手术。主要方式为阑尾切除术（有常规法和逆行法）。粘连严重者也可行浆膜下切除阑尾。少数阑尾周围脓肿保守无效时可行切开引流，腹腔渗出多时，放置引流物。二期手术切除阑尾。3术后处理：继续支持治疗，包括静脉输液、止痛镇静及抗感染等。引流物要及时拔除，切口按时拆线，注意防治各种并发症。,麻醉切口选择寻找阑尾处理阑尾系膜处理阑尾根部 切口处理和引流,阑尾切除术,切 口,钳夹系膜提出阑尾,切断阑尾系膜,结扎阑尾根部,埋没阑尾残端,包埋阑尾残端,Minimally invasive surgery,Minimally invasive surgery offers advantages over conventional surgery:Less injury to tissue Less post-operative pain Reduced blood loss Less scarring for body-conscious adolescents Shorter hospital stays Faster recovery and return to normal activities,阑尾切除术后并发症,切口感染腹膜炎、腹腔脓肿出血 粪瘘 粘连性肠梗阻阑尾残株炎,（1）内出血：术后24 h的出血为原发性出血，多因阑尾系膜止血不完善或血管结扎线松脱所致。主要表现为腹腔内出血的症状，如腹痛、腹胀、休克和贫血等，应立即输血并再次手术止血。有时出血可能自行停止，但又继发感染形成脓肿，也需手术引流。,（2）腹腔脓肿：穿孔性阑尾炎术后，腹腔脓汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成残余脓肿。盆腔脓肿最常见，大多发生在术后710天左右，表现为体温再度升高，大便次数增多，伴里急后重，肛指可见括约肌松驰，直肠前壁隆起。应及时抗炎、理疗，无效时切开引流。,（3）粘连性肠梗阻：阑尾术后肠粘连的机会较多，与手术损伤、异物刺激和引流物拔出过晚有关。阑尾切除粘连性肠梗阻的发生率约为2，为手术后粘连性肠梗阻总数的首位。一般先行综合的保守治疗，无效时应手术。,（4）粪瘘：可发生在处理不当的阑尾残端，也可因手术粗暴误伤盲肠和回肠而引起。主要表现为伤口感染久治不愈，并有粪便和气体溢出，由于粪瘘形成时感染已局限于回盲部周围，体液和营养丢失较轻。可先行非手术治疗，多数病人粪瘘可自行愈合，如病程超过了3个月仍未愈合，应考虑手术治疗。,（5）切口并发症：包括切口感染，慢性窦道和切口疝，三者有一定内在联系。切口感染多发生在术后47 d，也有两周后出现。主要表现为切口处跳痛，局部红肿伴压痛，体温再度上升。应立即拆除缝线，引流伤口，清除坏死组织，经敷料交换促使其愈合，或待伤口内肉芽新鲜时二期缝合至愈。,六治疗,如伤口内异物（如线头）清除不干净，引流不畅，长期不愈，遗留有一处或几处深而弯曲的肉芽创道，即为慢性窦道。病程可持续数月，有的甚至一年以上，伤口时好时坏。如经非手术治疗3个月仍不愈合者，可再次手术切除窦道，重新缝合。感染的伤口虽已愈合，但腹膜和肌层已裂开，小肠袢和网膜可由切口处突出于皮下疤痕组织处，称为切口疝。如有明显症状，影响劳动，应行手术修补。,4术后并发症的防治 术后并发症与阑尾病理类型和手术时间的迟早有密切关系，未穿孔阑尾炎切除后，并发症发生率仅5，而穿孔后手术者增加到30以上，发病后24h和48 h后手术者，阑尾穿孔率分别为20和70，所以发病24 小时内，应即时切除阑尾以降低并发症的发生率。,小儿急性阑尾炎,多发于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及肠炎的同时，除腹痛外，高热、呕吐为突出症状。腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不明显。加上诉说病史不清，检查不合作等，使诊断增加了困难。,阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被包裹局限。,治疗原则是早期手术。术前应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。使用抗生素，高热时使体温降至38.5。C以下再手术为宜。术后注意预防肺炎发生和加强伤口护理。,异位阑尾炎,由于胚胎发育过程中肠旋转异常，阑尾位置可随盲肠位置的变异而异位。临床上多见于盆腔内、盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位。,异位阑尾炎的诊断较为困难，但在分析症状和体征时，应认识异位和非异位阑尾炎发病规律的共同点，同时勿忘记因其异位而出现的特殊表现。,通过全面分析而明确诊断仍有可能。借助X线平片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置。异位阑尾炎的治疗原则和一般阑尾炎相同，手术切口的选择应根据异位阑尾的位置而定。,慢 性 阑 尾 炎（Chronic Appendicitis),病 因,阑尾在急性感染阶段，经非手术治疗可使急性炎症缓解或消退，但部分病人阑尾仍存在残余病变，如阑尾壁纤维组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾与周围发生粘连等。阑尾内因粪石、食物残渣、寄生虫或其虫卵堵塞以及阑尾先天性粘连、扭曲、淋巴组织增生等，均可使管腔狭细，导致慢性阑尾炎的发生。,临 床 表 现,右下腹间歇性隐痛或不适。腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重。伴有胃肠道功能紊乱表现，如消化不良或腹胀便秘或排便次数增多等症状。右下腹有局限性固定压痛是重要的体征。在急性发作时其临床表现与急性阑尾炎相类似。,诊 断,既往常有急性阑尾炎发作史，平日伴有胃肠道功能紊乱现象，右下腹有局限性固定压痛，这些是诊断慢性阑尾炎的主要依据。X线钡餐或钡灌肠检查，既可排除阑尾以外胃肠道疾病，又可根据阑尾的改变，如阑尾有扭曲或阑尾腔内有分节状或不显影等征象，结合阑尾部位有压痛而作出诊断。,治 疗,诊断明确后，宜行阑尾切除术。在急性发作时应按治疗急性阑尾炎方法处理。,思考题,阑尾炎的手术治疗指征阑尾炎的常见致病菌及抗菌药物的选择,参考书目,黄家驷外科学，第七版 2008外科学双语教材 第一版，2011,Thank you for your attention and Any questions?,随堂测试题,1 急性阑尾炎，在腹痛尚未转移到右下腹前，诊断最具有重要意义的是A.已出现发热 B.已有白细胞有显著升高C.脐周压痛及反跳痛D.脐区及右下腹均有压痛或反跳痛E.压痛已固定在右下腹,2. 急性阑尾炎容易发生阑尾坏疽、穿孔的主要原因是A阑尾开口较小B阑尾系膜短易屈曲扭转C阑尾淋巴丰富D阑尾蠕动较缓而弱E阑尾动脉系终末支,3. 急性阑尾炎的转归哪项不正确A 病理损害轻者痊愈后可不留解剖改变B 急性炎症后可发生阑尾纤维化或萎缩C 阑尾腔狭窄，引流不畅者容易导致炎症反复D阑尾发炎后与周围粘连、牵扯导致经常有右下腹隐痛E 阑尾周围脓肿非手术治愈后多不必再次手术,4. 急性化脓性阑尾炎，主要病理改变是指A.炎症限于阑尾粘膜下层B.炎症限于阑尾粘膜层C.炎症限于浆膜层D.腹腔内有脓性液体E.阑尾腔内积脓,5. 单纯性阑尾炎的腹痛性质A.隐痛或刀割痛B.隐痛或钝痛C.钝痛或剧痛D.胀痛或跳痛E.钝痛或钻痛,6. 急性阑尾炎穿孔引起局限性腹膜炎的手术治疗要点中，下列哪项是错误的A.注意保护切口，防止切口感染B.阑尾残端妥善处理，防止术后发生肠瘘C.大量盐水冲洗腹腔，防止感染扩散D.腹腔可不放引流E.缝合切口前，手术人员应用消毒液洗手,7. 下列哪个选项不是急性阑尾炎的并发症A.腹腔脓肿B.内、外瘘形成C.门静脉炎D.细菌性肝脓肿E.粘连性肠梗阻,8.女，27岁，右下腹阵发性剧痛半天，无恶心呕吐。腹软，右下腹麦氏点轻压痛，肠鸣音正常，白细胞，0.9109/L中性：70%，尿：红细胞（+），诊断最大可能性是A右侧输卵管炎 B宫外孕 C右侧输尿管结石 D节段性回肠炎E急性阑尾炎,9. 男，28岁，高热，咳嗽，右上腹持续性疼痛两天，无恶心呕吐。体温：39.2,巩膜无黄染，右下胸可闻及少量湿罗音。腹软，右上腹轻压痛，无肌紧张，未扪及包块，肠鸣音正常，白细胞：15.9109 /L，中性：80%，其腹痛原因可能是由于 。A胆石症 B急性胆囊炎 C十二指肠溃疡穿孔 D右肾结石 E右下肺炎,10.Acute appendicitis has protean manifestations. It may simulate almost any other acute abdominal illness and in turn may be mimicked by a variety of conditions, such as follows，EXCEPT：A Pneumonia; B gastroenteritis C urinary tract infection D ovarian cyst torsion( in female patient) E none of the above,大纲要求,目的1了解急性腹痛的机制。2熟悉急腹症的病史特点、体检方法。3熟悉急腹症的辅助检查。4掌握急腹症的诊断和鉴别诊断。授课内容1急腹症的病史、体检。2急腹症的辅助检查、诊断和鉴别诊断。3急性腹痛的临床分析。,急腹症的概念,一类以急性腹痛为突出表现、需要早期诊断和及时治疗的腹部疾病起病急、发展快、变化多、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、误治,急腹症的分类,腹痛的发生机理,腹痛是临床上最常见的症状之一，是机体器质性病变或功能性紊乱的信号，也是使病人就医的警钟和临床诊断的重要线索。已知来自腹腔的生理或病理刺激通过交感神经、副交感神经和腹膜壁层的脊神经三条途径传入中枢神经系统。腹痛有内脏性痛、放射性痛和躯体性痛三种。,1.内脏性痛是由于内脏的痛觉神经末稍受到了刺激所致。特点有：(1)呈持续性钝痛或阵发性绞痛(2)痛觉深位而广泛，定位不明确(3)不伴有皮肤感觉过敏或腹肌紧张(4)内脏性痛多伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神 经兴奋的症状。临床上多见于早期急性阑尾炎，内脏动力功能失常，如胃肠道、胆道、输尿管痉挛或梗阻、消化道溃疡等。,2. 放射性痛 又称牵涉痛是由于内脏痛觉神经末稍冲动，进入脊髓后扩散至相应的脊神经所致特点有：(1)放射性痛的体表部位与腹腔病变内脏有一定距离（远离病变的腹壁、胸、背部），反之，有时腹部以外的疾病，可引起腹部感应性疼痛，即“假性腹痛”。,(2)痛觉比较尖锐，定位比较明确，多位于两侧。(3)相应的部位符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。临床上常见腹腔炎症、出血使左右于横膈部位受刺激时，可向左右肩部放射痛；急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周。胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛。输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧。,3.躯体性痛 是由于内脏腹膜壁层肠系膜及膈等的脊神经末稍受到刺激所致。也就是说内脏病变累及其腹膜壁层产生的疼痛。 特点有：呈持续性剧烈锐痛，可因体位变动如翻身、咳嗽而加重； 定位准确与病变内脏所在位置相符； 可表现为局部压痛、腹肌紧张和反跳痛（腹膜征）。临床常见急性阑尾炎、急性胆囊炎腹腔内出血出展此类。,急腹症的临床诊断分析,急腹症的诊断原则和要求： “稳、准、快”贯穿整个诊断过程 “三定”（定位、定性、定因诊断）,（一）、收集病史（二）、体格检查（三）、辅助检查,（一）、收集病史,1、 现病史2、月经史 (女性)3、既往史 客观采集病史；腹痛为线索,腹痛情况：主要包括腹痛的诱因、部位、缓急、性质和疼痛程度、放射及转移。消化道症状：有无恶心呕吐、腹胀及排便情况伴随症状：有无寒战发热、休克、黄疸、尿频、尿急等症状。,1、 现病史,油腻饮食急性胆囊炎、胆石症 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后剧烈运动肠扭转,腹痛发生的诱因：,最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位，往往与病变部位一致。全腹：多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔,腹痛的部位：,腹痛部位的鉴别诊断,腹痛的放射与转移：,转移性腹痛阑尾炎 右肩或右肩胛下疼痛 胆道或膈下的疾患 左肩痛或左右季肋致后腰背疼痛胰腺炎1112胸椎右旁区痛十二指肠后壁穿透性溃疡 疼痛向会阴部、腹股沟放射 肾盂、输尿管病变,腹腔以外的疾病引起腹痛：右侧肺炎，胸膜炎引起右侧上下腹痛,腹痛发生的缓急：,开始较轻，逐渐加重：炎症性病变突然发生，迅速恶化：实质脏器破裂、 空腔 脏器穿孔或梗阻、绞窄,腹痛的性质：,持续性钝痛或隐痛疼痛炎症性或出血性病变阵发性疼痛空腔脏器痉挛或梗阻性病变持续性痛阵发性加剧炎症和梗阻并存,疼痛的程度：,疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。,疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激胆道结石-胆绞痛；输尿管结石、肾结石-肾绞痛；胃肠道穿孔；睾丸扭转等,三种绞痛鉴别点,消化道症状,厌食 小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛恶心、呕吐排便情况其他伴随症状,恶心、呕吐,可由严重腹痛引起；常见于胃肠道疾病呕吐继发于腹痛之后消化性溃疡穿孔-无呕吐急性胆囊炎-常伴呕吐急性阑尾炎-腹痛34小时后呕吐急性胃肠炎-早期频繁呕吐高位小肠梗阻-早期频繁呕吐低位小肠梗阻或结肠梗阻-较晚出现呕吐或不呕吐,宿食不含胆汁幽门梗阻混有胆汁梗阻在十二指肠乳头远端褐色混浊含有渣滓小肠梗阻呕血、咖啡样物上消化道出血粪样低位肠梗阻 咖啡色、 腥臭味急性胃扩张呕吐后腹痛减轻小肠梗阻,呕吐物的性状：颜色、内容、量,机械性肠梗阻低位小肠或结肠梗阻麻痹性肠梗阻化脓性腹膜炎、急性胰腺炎,腹胀：,排便情况：,停止排气排便肠梗阻排便次数增多，以粘液为主，里急后重盆腔 脓肿、急性盆腔炎水样泻伴痉挛性腹痛急性胃肠炎小儿腹泻、果酱样便肠套叠脐周痛、腥臭味血便、腹泻急性坏死性肠炎、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、肠坏死,其它伴随情况,发热腹腔炎症 寒战高热急性胆管炎、肝脓肿 贫血、休克腹腔或消化道出血 梗阻性黄疸胆道疾病 尿频、尿急、尿痛、血尿泌尿系疾病,2、月经史,停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂 月经不规则卵巢囊肿扭转,3、既往史,过去有无类似发作，频度及规律；以往患病手术史长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。,2体格检查,全身情况：体温、脉搏、呼吸、血压 神志、体位、结膜苍白或巩膜黄染。腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟。包括望、触、叩、听诊。,呼吸运动：腹式呼吸减弱或消失-急性腹膜炎 腹式呼吸浅快- 腹膜刺激征腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张、出血点、出血斑腹部外形：腹部隆起 全腹隆起：肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称性腹胀：闭袢性肠梗阻、肠扭转 蠕动波（胃、小肠）及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：,2. 腹部检查 （1）视诊,2. 腹部检查,（2） 触诊 是最重要的检查方法，主要包括压痛、反跳痛、肌紧张、腹部肿块和脾肿大、腹壁张力等情况。,2. 腹部检查,（2）触诊嘱病人平卧屈膝，使用壁松弛，手法轻柔，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位， 有无腹膜刺激征，包块。,记住：压痛多以病变部位为重，压痛最明显处往往是病变所在之处！,2 腹部检查,（2） 触诊：肌紧张轻度肌紧张腹腔内早期炎症或腹腔 内出血明显肌紧张较重的感染性炎症高度肌紧张“板状腹”，为十二指肠、胆道穿孔早期-化学性刺激 揉面感结核性腹膜炎或腹膜转移癌注意：特殊人群：老年人、衰弱者、婴幼儿、经产妇、肥胖、休克 一种疾病过程中的肌紧张程度的变化,2. 腹部检查,（2）触诊 包块肝脾肿大异常肿块肝癌破裂出血-肿块急性绞窄性肠梗阻-肿大肠袢 腊肠样伴压痛性肿块-肠套叠 粪块聚集的肠袢-便秘 男性检查睾丸-有无扭转,（3）叩诊(内容) 从无痛部位开始，用力均匀 肝浊音界 移动性浊音 叩击痛,2 体格检查,（4）听诊（部位、内容）,2 体格检查,部位：右下腹靠近肚脐内容：肠鸣音的有无、音调、频率、振水音肠鸣音活跃、亢进、音调高或气过水音、金属音伴腹痛机械性肠梗阻肠鸣音减弱或消失肠麻痹-急性腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期、低钾血症,直肠指诊：注意肛门是否松弛，直肠温度直肠内有无肿物，触痛，指套有无血迹和粘液,2 体格检查,3辅助检查,首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。 适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。,3辅助检查,Hb和HCT降低腹腔内出血 血RT WBC升高腹腔炎症 血、尿AMS升高胰腺炎 心肌酶谱升高心肌梗死 肝功能异常胆系疾病 尿大量红细胞泌尿系结石、损伤尿胆红素阳性阻塞性黄疸 粪红细胞、白细胞胃肠道炎症人绒毛膜促性腺激素-异位妊娠,*普通的X线检查的价值不容忽视,膈下游离气体（新月形阴影）：空肠脏器(胃、十二指肠、结肠)破裂，腹腔内游离气体50ml时，X线片上便能显示出来。腹膜后有气体积聚:花斑状阴影,腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时。腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃右移、横结肠下移，胃大弯侧锯齿形压迹（脾胃韧带内血肿）肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失多个气液平面-肠梗阻钡灌肠-低位结肠梗阻异常的钙化影,3辅助检查,B超尤其是床边B超普遍应用于临床， 是检查肝胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔疾病迅速评价的首选方法对实质脏器的破裂、占位、损伤有重要诊断价值胆囊炎、胆囊及胆总管结石-准确可靠,阑尾粪石、管壁增厚、阑尾脓肿-敏感盆腔妇科疾病-分辨病变来源和性质泌尿结石-肾盂积水、输尿管扩展、结石影腹腔出血、积液-定量、定位、指导穿刺,3 辅助检查,CT速度与超声相似，不受气体干扰实质性脏器的破裂急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体聚集、出血坏死、囊中形成意义较大,3 辅助检查,内镜检查上下消化道出血的检查诊断和治疗,3 辅助检查,动脉造影疑有出血性疾病,清亮透明液体腹水混浊或脓性液体腹腔空腔脏器穿孔或腹腔炎症稀薄血性液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡 穿孔不凝血液实质性脏器破裂或宫外孕破裂 穿刺液涂片、培养、生化：,诊断性腹腔诊断性穿刺或灌洗,五、常见急腹症的诊断和鉴别诊断,1炎症性急腹症2穿孔性急腹症3梗阻性急腹症4出血性急腹症5、血运障碍性急腹症6外伤性急腹症7引起急性腹部症状的其它疾病,急性炎症性疾病共同特点,急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、WBC升高等,2. 急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4