心律失常

业精于勤而荒于嬉 行成于思而毁于随,个人简介,王 东 副教授 医学硕士 硕士生导师 1998年毕业于滨州医学院,任临床本科98级辅导员 2002年起在珠海、遵义就读硕士研究生 曾任滨医附院教学办公室副主任、研究生科科长 现任附属医院院长助理、医务处处长 山东省医学会灾难医学分会副主任委员、滨州市医 学会灾难医学分会主任委员 山东省预防医学会医院健康教育分会副主任委员,出版专著,心 律 失 常,滨州医学院内科学教研室 王 东,教学目的,掌握常见心律失常的临床和心电图表现、治疗方法。掌握恶性心律失常的电击复律适应征和操作方法。熟悉心律失常的常用治疗药物、介入治疗适应征。了解心律失常发生机制、外科治疗方法。,课件说明,考点重点难点:部分快速性心律失常的心电图分析、 心律失常的药物治疗,第一节 概 述,概 念,心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常，称为心律失常 。,心脏传导系统,由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成包括窦房结、结间束、（前、中、后三束）、房室结、希氏束、左、右束支和普肯耶纤维网。,心肌生理特性,自 律 性兴 奋 性传 导 性收 缩 性,心律失常分类,按发生机制分为冲动形成异常和冲动传导异常按心率快慢分为快速性心律失常与缓慢性心律失常按发生部位分为窦性、房性、房室交界区性、室性心律失常。,冲动形成异常 窦性心律失常 被动性 异位心律 主动性,窦速 窦缓 窦不齐 窦停,逸搏 房性 交界性 室性逸搏心律 房性 交界性 室性,期前收缩： 房性 交界性 室性阵发性心动过速： 房性 房室交界区性 房室折返性 室性房扑、房颤室扑、室颤,冲动传导异常 生理性 干扰与干扰性房室分离 病理性 窦房阻滞；房内阻滞； 房室阻滞；室内阻滞（束支与分支）房室间传导途径异常 预激综合征,心律失常发生机制,快速性心律失常自律性升高：窦性及异位起搏点触发激动：动作电位后除极活动，后除极的振幅增高并抵达阈值，引起反复激动折返激动：最常见的发生机制,形成折返闭合环路其中一条通道发生单向阻滞另一通道传导缓慢，使已阻滞的通道有时间恢复兴奋性原先阻滞的通道再次激动，完成一次折返激动，并可反复循环,折返环路示意图,形成折返闭合环路,其中一条通道发生单向阻滞,另一通道传导缓慢,原先阻滞的通道再次激动，完成一次折返激动,缓慢性心律失常自律性降低或消失：窦房结及异 位起搏点传导时间延长或中断,心律失常的诊断,1.病史 2.体格检查3.心电图 4.长时间心电图5.运动实验 6.食管心电图7.临床心电生理8.三维心脏电生理标测及导航系统,正常希氏束电图,第二节 窦性心律失常,窦 性 心 律,冲动起源于窦房结的心律为窦性心律 心电图表现为： 窦性P波：、aVF导联直立，aVR导联倒置；PR间期0.120.20s；频率为60100bpm； P-P间距相差不大于0.12s。,、为窦性心律,为正常窦性窦性心律,一、窦性心动过速,（一）心电图改变,符合窦性心律条件窦性P波频率100bpm,（二）临床意义病因：健康人的生理反应 病理状态： 药物反应：阿托品、肾上腺素等临床表现： 心悸，开始与终止均逐渐变化 易受植物神经活动影响 频率大多100150bpm治疗：病因治疗：去除诱因 受体阻滞剂如美托洛尔等,发热贫血甲亢心衰休克缺氧,二、窦性心动过缓,（一）心电图改变,符合窦性心律条件P波频率0.5S，U波显著易发生于过早、过晚的室早和长-短周期序列之后可进展为室颤和猝死,四、心室扑动与心室颤动,（一）定义室扑：心室快而微弱的无效收缩，其心电图QRS波群与T波无法区分称为室扑室颤：心室肌纤维更快而不协调的乱颤，心电图QRS波群与T波消失，代之以室颤波,（二）病因见于缺血性心脏病，尤其是冠心病、AMI抗心律失常药物各种意外伤害手术、麻醉等,（三）心电图室扑：波幅大而规则、呈正弦图形，频率150300bpm室颤：波形、振幅、频率极不规则，无法辨认QRS、ST-T,（四）临床表现两者均为心脏骤停，突然停止有效排血，突然意识丧失、抽搐、呼吸停顿、听诊心音消失，脉搏触不到，血压无法测到，抢救不及时，很快死亡,(五)治疗参见“心脏骤停与心脏性猝死”主要措施为人工胸外按压、人工呼吸、电复律、药物复律等,第六节 心脏传导阻滞,定义和分类冲动在传导系统的任何部位传导时发生的减慢或阻滞按发生程度分为： 一度（传导延缓） 二度（部分冲动传导中断） 三度（传导完全中断）,一、房室传导阻滞（atrioventricular block AVB）,（一）定义心房冲动传导延迟或不能传导至心室。可发生在房室结、希氏束及束支等不同部位。,(二)病因功能性病变：迷走神经张力增高器质性心脏病变：冠心病、AMI、心肌炎、心肌病、风心病、先心病等传导系统或心肌退行性变：Lev病、原因不明的传导系统纤维化等其他：手术、损伤、电解质紊乱、药物中毒等,(三) 临床表现 一度AVB：常无症状，S1 二度AVB：心悸、自觉心搏脱漏 三度AVB：乏力、胸闷、头晕、心绞痛、心衰症状，AdamsStokes综合征。严重者可猝死。S1强弱不一、大炮音、S2可有分裂。颈静脉巨大a波,（四）心电图 1一度AVB：PR间期0.20s， 每个P波后均有QRS波群,2二度AVB： I型：又称文氏阻滞（Wenckebach block）。 二度型AVB,PR间期逐渐延长（通常每次延长的绝对增加值多呈递减），直至P波受阻，后边无QRS波群,RR间期逐渐缩短，直至P波受阻,包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍,P波受阻后，周而复始,型：P波突然受阻，下传的PR间期恒 定不变 连续2次或2次以上QRS波群脱漏 者为高度房室传导阻滞，例如3:1， 4:1传导,3. 三度AVB：称完全性房室传导阻滞 P波与QRS波群无关，各自有规律 P波频率快于QRS波群频率（房率室率） 交界区逸搏心律者，心室率4060bpm, QRS波群形态正常 室性逸搏心律者，QRS波群40bpm， 宽大畸形,(五)治疗1. 病因治疗2. AVB的治疗 (1) 一度和二度I型AVB： 一般无需特殊治疗 (2) 二度型和三度AVB： 药物：阿托品、异丙肾等 临时性或永久性心脏起搏治疗,二、室内传导阻滞（室内阻滞）,(一)定义、分类 希氏束分叉以下部位的传导阻滞。 可分为：右束支阻滞 左束支阻滞 左前分支阻滞 左后分支阻滞 可单支、双支或三支阻滞,(二)病因右束支阻滞较常见，可见于正常人，常发生于各种心血管疾病左束支阻滞少见，绝大多数见于各种心血管疾病左前分支阻滞较为常见，左后分支阻滞较少见AMI合并束支、分支阻滞者，病情重死亡率高,（三）临床表现单支、双分支阻滞通常无症状。可闻及S1、S2分裂完全性三分支阻滞的临床表现与三度AVB相同，心室逸搏频率慢而不稳定，可发生心室停搏，预后极差,(四)心电图1右束支阻滞（RBBB）：RBBB后心室除极的初始向量和中间向量基本不变，终末向量指向右前方（右室除极）QRS时限增宽，0.12s为完全性，0.12s为不完全性V1、V2导联呈rsR，R粗钝，V5、V6导联呈qRS，S波宽钝T波方向与QRS主波方向相反,RBBB示意图,2左束支阻滞（LBBB）： LBBB后，冲动沿右束支下传、心室除极自初始向量至终末向量均发生异常改变，基本向量自右向左QRS时限增宽，0.12s为完全性，0.12s为不完全性V1、V2导联呈宽大的QS波或rS波形，V5、V6及其他以R波为主的导联R波宽大，顶端有切迹或粗钝，其前方无q波V5、V6 导联T波方向与QRS主波方向相反,LBBB示意图,3.左前分支阻滞（LAFB）：额面平均QRS电轴左偏达45o 90oI、aVL呈qR波，、aVF导联呈rS型QRS时限0.12s,A.正常 B.LAFB C.LPFB,4左后分支阻滞（LPFB）：额面平均QRS电轴右偏达+90o +120o I、aVL导联呈rS型，、aVF导联呈qR波，且RR QRS时限0.12s 诊断前应先排除常见的引起电轴右偏的病变：右心室肥厚、肺气肿、侧壁心梗等,（五）治疗慢性单侧束支阻滞无需治疗双分支与不完全性三分支阻滞，密切观察，必要时按置起搏器伴房室传导阻滞并有晕厥时，及早按置起搏器治疗,心律失常的治疗,病因治疗药物治疗快速性心律失常 类：阻断快速钠通道： 类：受体阻滞剂： 类：动作电位延长（延长复极） 类：钙通道阻滞剂；缓慢性心律失常：阿托品、异丙肾,IA：延长动作电位时限 奎尼丁、普鲁卡因胺IB：缩短动作电位时程 美西律、利多卡因IC：轻微延长动作电位 时程 氟卡尼、普罗帕酮、 莫雷西嗪,美托洛尔阿替洛尔比索洛尔,胺碘酮索他洛尔,维拉帕米 地尔硫卓,心脏电复律治疗快速性心律失常直流电同步电复律与非同步电复律经食管内低能量电复律经静脉电极导管心脏内电复律植入式心脏复律除颤器（ICD）,心脏起搏治疗缓慢性心律失常临时人工心脏起搏永久人工心脏起搏射频消融治疗快速性心律失常外科治疗快速性心律失常其他：刺激迷走神经，食管心脏 调搏超速抑制等,思考题1. 房室传导阻滞的分度、其中二度的分型？2. 室性期前收缩、室速的心电图表现？3. 室上速（包括预激综合征发作心动过速）的临床表现、心电图特征和治疗措施是什么？4. 室扑、室颤的心电图表现和抢救措施？,参考书和资料,1.葛俊波等，内科学（第8版），人民卫生出版社，20132. Bonow RO,etal.