危重症患者抢救配合技术.ppt

危重症患者抢救配合技术,2010、5、5,一、常见急危重症的快速识别要点与处理技巧（一）常见急危重症的范畴急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称多脏器功能衰竭），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1.脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。2.各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3.呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4.心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,5.肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6.肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。7.有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上梗阻）.leeding大出血与休克（短时间内急性出血量800ml）.1：ardiopalmus心悸或者，2：oma昏迷.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过810分钟）（二）急危重症的快速识：要点生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,生命八征（1）1.体温（）：正常值为3637。2.脉搏（）：正常60100次/分、清晰有力、未闻及杂音。3.呼吸（R）：正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4.血压（BP)：平均动脉压70mmHg（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克的可能性。5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果：病人烦躁、紧张不安往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡说明即将发生昏迷各种急危重症的晚期都会出现昏迷6、瞳孔（A）：正常直径3-5mm，双侧等圆等大，对光反应敏；瞳孔散大并固定心跳停止瞳孔缩小有机磷或毒品中毒瞳孔一大一小脑疝形成7、尿量（U）：正常30ml/h；25ml/h称为尿少（或24小时少于400ml）；5ml/h（或24小时少于100毫升称为无尿），提示发生了胶水、休克或者急性肾衰。,8.皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。（三）急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变。救命第一，先稳定病情再弄清病因，时间紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在时间窗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。1.最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先开枪！再瞄准！即：判断、但暂不诊断；对症、但暂不对因；救命、但暂不治病；所谓先“救人”、然后再“治病”而不遵循“治病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类（1）先：开枪！再：瞄准！A、呼吸困难（Asphyxia)端坐体位、立即开放气道、给予有效吸氧；,、大出血（leeding)立即彻底止血、建立静脉通路、快速补液扩容；1、心悸（ardiopalmus)端坐体位、有效吸氧建立静脉通路2、昏迷（Coma)开放气道、有效吸氧、建立静脉通路；、濒死状态(dying)立即呼救、仰卧位、尽快徒手心肺复苏、电击除颤复苏药物2.最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：（1）体位：仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道：保持呼吸道畅通（3）有效吸氧：鼻导管或面罩（4）建立静脉通路：应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡：酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡：如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡：如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；,酸硷失衡：如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒3.广义的“万用”急救流程：适用于任何急危重症.判断气道：快速判断，确定病人昏迷后开往气道.呼吸：给氧人工呼吸.循环：心脏血管血液.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征4.狭义的急救流程：仅适用于心肺复苏.判断气道：徒手开放气道.呼吸：口对口人工呼吸.循环：胸外心脏按压.电击除颤复苏药物（高级）5.现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：（1）基础生命支持（）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术a.徒手心肺复苏、b.电击除颤（及心电图识别）c.复苏药物(及气管插管),(2)基础创伤急救(BTLS):有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项,称之为外伤的四大急救基本技术:止血、包扎、固定、搬运6.各种支持疗法与高级手段：呼吸支持人工吸机、人工肺循环支持强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常，脑功能支持降颅压、亚低温，肾功能支持人工肾、血液净化，肝功能支持人工肝、保肝药物结束语通过对所谓生命“八征”（包括、）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的急救流程，现场急救“七大基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。,二、急诊重病人抢救中的医护配合,医护关系：共同构成医院医疗服务的支柱，彼此不缺失，彼此不可替代，彼此相互补充。护士在急诊中的作用：分诊、观察、治疗、沟通：病人、医生、家属急诊护士须具备：快速判断病情轻重缓急的能力、与病人及家属交流沟通的能力，与医生交流的能力，过得硬的各项护理技术，不用别人说：昏迷病人的插胃管、穿看不见的静脉CPR效果的判定眼睛尖、手脚快、有同情心、能独挡一面需要抢救的危重病人：生命体征不稳定、有生命危险或潜在生命危险、必须立刻进行复苏，心跳呼吸骤停、中毒、脏器功能衰竭（心衰、肾衰、循环衰竭、肝衰），各脏器功能发生异常：中枢神经系统（昏迷、癫痫、脑血管意外）、呼吸系统（呼吸困难、呼衰、肺栓塞等）、内分泌（糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷、甲亢危象、肌无力危象等）急危重症病人的特点：病情变化快，紧急，病情危重，随时有生命危险，抢救治疗措施多，需争分夺秒立即实施。,医护配合：团队精神技术互补，团结和谐、分工、合作、（CPR、人工气道、机械通气、中心静脉、搬运病人）、抢救治疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标和标准：保证抢救工作的顺利、及时，避免出现不必要的医患纠纷，抢救成功靠医生护士熟练掌握急救技术。抢救工作制度：参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度，医生未到达之前，护士应根据病人病情及时给予吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通路、胸外心脏按压等。抢救工作制度：对危急重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动、严格执行交接班制度和核对制度，对病情变化，抢救经过，各种用药等要详细交班；抢救工作制度：及时与病人家属或单位联系，及时通报病情变化，抢救完毕后，除做好抢救记录、登记和消毒外，还须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。抢救病人时对护士的要求：了解病情，知道现在工作区域内发生了什么事情，熟悉抢救物品，仪器及药物存放的位置，必须心中有数，保证仪器和药物及时应用，抢救病人时护士要沉着、冷静、,准确、头脑清楚、反应敏捷，发现病人出现异常情况，在第一时间通知医生。心跳呼吸骤停时，不许离开病人，一边采取急救措施一边呼叫，维持抢救现场秩序，保证吸氧管路的畅通，建立静脉通路，保证用药途径畅通，迅速、准确地执行医嘱，积极配合医生进行各种抢救操作，及时准确详细地记护理记录；护士要掌握仪器及物品、药品的使用，气管插管、中心静脉插管等操作用物，麻醉机、呼吸机、监护仪、心电图、除颤机、洗胃机、输液泵、注射泵各种急救药物的配合。严密观察病情，护理记录要详细，有药处置要准确。执行口头医嘱时，护士在用药前应口头向医生复述一遍，认真核对，并将空安瓿保留，抢救工作结束时经二人核对，医生补开用药医嘱后方可弃之。抢救护理记录：及时准确地记录第一手资料、医生写病程记录和抢救记录的信息、依据、及时、详细、准确记录生命体征的变化，要特别注意记录病人病电表变化的时间、表现对病人采取的急救措施、用药剂量，用法及时间（准确到分钟）三、群体伤抢救中的配合（组织管理）,群体伤是指突然发生的交通事故、工伤、自然灾害、爆炸以及群体斗欧等引起的大宗伤员伤亡，其特点是发生突然、时间急、伤员多、伤情复杂、抢救难度大，社会影响大等，据统计，在现代创伤中，交通伤、坠落伤、刀刺伤和意外事故是城市创伤的主要因素，尤其是交通事故和意外事故的死亡率、伤残率居高不下。对群体伤伤员抢救成功与否，不仅检验医院的急救能力，更重要的是反映了医院群体伤员救护组织管理是否严密。由于常规的预检、分诊方法耗时较长，不适宜急诊群体伤的紧急救护。必须在原来常规的基础上进行改进，采用检诊分类抢救观察分流后送为一体的救护方案，充分发挥护理人员力量，保证救治工作顺利开展，以期提高抢救效率，提高抢救成功率。1.群体伤伤员的伤情分类、紧急救治指标（1）群体伤伤员的伤情分类、紧急救治指标按照一般伤势、颅脑损伤、胸部伤、腹部伤、四肢伤、伤情等五项指标分类具体内容为：轻度：轻度撕裂挫伤，无意识丧失，轻度胸壁擦伤，腹肌挫伤，趾或指擦伤，1%10%以内度或度烧伤，头面部擦伤，腹壁擦伤，骨折或脱位；腹壁大面积挫伤，,中度：广泛挫伤或撕脱伤，意识丧失15min.单纯肋骨骨折，腹壁大面积挫伤，开放性骨折，1130度或度烧伤，骨折无移位，胸骨骨折或胸壁挫伤，骨折无移位或骨盆骨折；重度：大面积撕脱伤，意识丧失15min.多根肋骨骨折，腹内脏器伤，长骨骨折移位或骨盆骨折，3150度或度烧伤，颅骨骨折，气胸、肺挫伤，腰椎骨折，大关节脱位，神经血管损伤；严重：严重撕脱伤合并大出血，意识丧失24min，开放性胸部伤，腹内脏器撕伤，多处长骨骨折，51%以上度或度烧伤，开放性颅脑伤，浮动肋、胸壁纵膈气肿，腰椎骨折合并截瘫，肢体离断伤，心脏或心包损伤；危重：特大面积的度烧伤，意识丧失，严重呼吸困难，腹内血管或脏器内破裂，颅内出血，心肌破裂循环衰竭。（2）紧急救治生命体征5项指标：具体内容：呼吸12次/分或30次/分或明显呼吸困难者；血压不稳定，心率1110次/分或明显休克者；有明显内出血症状或大血管损伤活动性外出血者；意识模糊或昏迷者；,出现神经系统定位体征者。2、积极做好救护准备工作：接到伤情报告，立即通知应急抢救小组成员及有关人员（包括医技、行政、后勤、科室抢救小组人员及待班人员）组成医疗护理抢救组，护士（护士：伤员=1：2）分预检分诊组、抢救组、观察巡回组、后勤供应组，各组人员比例为2：3：3：2。预检分诊组：负责对到达后的伤员在几分钟内做出初步准确的伤情判断，及时按轻、中、重、危进行分类、分科；我们对群体伤伤员的预检采用出迎伤员，边看、边问、边检查、边分类、边处理、边护送至相应救治区的快速检诊法从而保证伤员在“受伤的黄金1小时”和“白金10分钟”内获得救治时机。抢救组：负责对中度及中度以上伤者实施救护措施，遵医嘱配合医生进行全力救治，包括心电监护仪、呼吸机等抢救器材的运用及急救药物的静脉输液；观察巡回组：负责对给轻度伤员需输液者，建立静脉通道，测量生命体征，及时向其他各组报告观察巡视情况，沟通医患信息和登记反馈信息；后勤供应组：负责准备抢救物品药品、通知住院部，送伤员，陪,护作检查，清理污物等。护士长负责组织协调指挥管理，合理安排救扩护力量，落实物品准备，协调各科各组工作，还应采取正当的安全保卫设施，控制参观和新闻报道。总之，救护准备工作组织要严密，相对分工，密切协作，真正做到人在其位，各尽其责。3、做好有力的后勤保障工作主要包括：安全后送：群体伤伤员的救护中，抢救的同时应安排好伤员的收治和分流，对危重伤员的抢救，在生命体征稳定后应尽快按其伤情决定下一步的去向。在搬动伤员前其收缩压至少稳定在90mmHg以上,呼