颅脑损伤

颅脑损伤 (Craniocerebral injury),第一节 概述(overview),特点 ：多发 严重 死亡率及病残率高 颅脑损伤方式 加速性 1.直接损伤： 减速性(冲击伤) 挤压性 传递伤 2.间接损伤 挥鞭伤 胸部挤压伤,【分类】,Glasgow昏迷评分,轻型：GCS 13-15分，昏迷20分钟内；中型：GCS 8-12分，20分钟-6小时；重型：GCS 3-7分，大于6小时；特重型：GCS 3-5分。,第二节 头皮损伤(scalp injury),(1)推测外力性质、大小、着力点、脑损伤位置；（2）易失血休克；（3）不易感染、感染后果严重。一、头皮血肿scalp hematoma 1、皮下血肿(subcutaneous hematoma)小、圆、痛，需与凹陷性骨折鉴别。2.帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)较大、可延及全头，幼儿可致休克。3.骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)不超过骨缝，警惕骨折处理：对症处理，必要时穿刺抽吸,二、头皮裂伤scalp laceration,治疗: 1、止血 压迫止血 2、探查 有无骨折、碎骨片、CSF漏或脑组织外溢。 3、清创缝合：因血运丰富，时限可达24小时。,三、头皮撕脱伤scalp avulsion,表现： 1、大块或整个头皮自帽状腱膜下或骨膜下 一起撕下。 2、可导致失血性休克或疼痛性休克。治疗：1、止血、止痛、预防休克、保护创面。2、清创缝合、植皮：（1）皮瓣血运存在者清创原位缝合。（2）皮瓣脱落挫伤不重，吻合血管后缝合。（3）皮瓣脱落挫伤严重，中厚皮片植于骨膜。（4）皮瓣脱落骨膜保存，皮瓣转移。（5）颅骨外露，皮瓣转移后植皮。（6）上述方法失败，伤后过久，颅骨间隔1cm钻孔植皮。,第三节 颅骨骨折 skull fracture,重要性不在于骨折本身而在于是否并发脑膜及颅内损伤【发生机制】外力大小、作用方向、接触面积、解剖特点。 外力 头部 颅骨弯曲变形 回弹 外力 弹性限度 骨折【分类】 按骨折形态：线性骨折、凹陷骨折、粉碎骨折、洞形（穿入）骨折 按部位：颅盖骨折、颅底骨折、 按创伤性质：闭合性骨折、开放性骨折（颅底骨折）,第三节 颅骨骨折 skull fracture,一、颅盖骨折（calvaria fracture） 线形骨折（linear fracture）、凹陷骨折（depressed fracture） 【临床表现和诊断】 （一）线性骨折：（1）外伤史；（2）局部表现；（3）X线片、CT （二）凹陷性骨折：（1）外伤史；（2）局部表现（与头皮下血肿鉴别）；（4）脑损伤局部症状及颅内血肿所致颅内压增高、大出血危险。,【治疗】,（一）线性骨折：本身不需要治疗，需警惕硬膜外血肿发生。 （二） 凹陷性骨折 手术指征 （1）凹陷深度大于1cm者。 （2）位于重要功能区。 （3）骨折片刺入脑内。 （4）骨折引起瘫痪、失语等功能障碍或者局限性癫痫者，应手术将陷入的骨折片撬起复位，或摘除碎骨片后颅骨成形。 非功能区轻度凹陷，或无脑受压症状的静脉窦处凹陷骨折，不应手术。,二、颅底骨折（basal skull fracture） 大多由颅盖骨折延伸，部分为挤压，多为线性骨折。 【临床表现和诊断】 临床表现：耳、鼻出血或CSF漏；颅神经损伤；迟发性淤血斑。 诊断：主要靠临床表现，CT扫描有意义。,各部位颅底骨折的特点及鉴别,颅底骨折 治疗： 1、本身无需特殊治疗， 2、脑及颅神经损伤的治疗。 3、CSF漏的治疗： （1）体位 头高位 、卧床。 （2）“四忌” 堵、冲洗、擤鼻涕、腰穿。 （3）抗生素预防感染。 （4）手术 a、大于1个月。 b、 疑为碎骨片或血肿压迫引起视力下降， 颈内动脉海绵窦瘘等。,第四节 脑损伤,【发生机制】外力 头部、颅骨 脑组织损伤（加速性、减速性损伤）外力 头部 脑组织与颅骨之间做相对运动 脑组织损伤 （减速损伤常见） 颅前凹、颅中凹底凹凸不平 易发生脑损伤【分类】1、原发性脑损伤、继发性脑损伤2、开放性脑损伤、闭合性脑损伤,一、脑震荡,【临床表现和诊断】1、伤后立即昏迷。数秒、数分钟，小于30分；2、立即出现短暂脑干症状：面色苍白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸减慢、肌张力下降、生理反射迟钝或消失；3、遗行性健忘；4、伤后综合症：头痛、头昏、恶心、呕吐等；5、神经系统查体无阳性发现。6、腰穿 ICP正常，CSF正常。EEG、CT无异常。【治疗】对症处理，预后良好。,二、脑挫裂伤,原发性脑器质损伤，好发对冲伤。【病理】可见器质性损害。【临床表现】 1、意识障碍：时间长短不一，数分钟、几小时甚至数日，醒后症状重。 2、头痛、恶心、呕吐：头痛常见，颅内压增高、蛛网膜下腔出血；呕吐早期与呕吐中枢、脑膜刺激、前庭系统有关，晚期由于颅内压增高。 3、生命体征：重症病人-库欣（Cushing）反应。 4、局灶症状和体征：损伤部位相应神经功能障碍体征。,脑挫裂伤,【诊断】1.病史、体格检查（损伤部位相应神经功能障碍体征）。2辅助检查： 首选CT 部位、范围、脑水肿程度、脑室受压、中线移位等情况。 MRI：急性期少用，轻微的脑挫裂伤优于CT。 X线：对致伤机制、伤情判断有帮助。 腰椎穿刺检查：血性脑脊液，但颅内压增高应谨慎。,脑挫裂伤,【治疗和预后】1、密切观察病情2、一般处理（1）头位与体位：头高15-20，定时翻身，预防褥疮。（2）保持呼吸道通畅：避免加重脑水肿。清除分泌物，避免误吸，尽早行气管切开。潮气量不足，尽早应用呼吸机。抗生素应用。（3）营养支持： 早期病人高代谢（140%）。 主张 早期静脉，而后尽早鼻饲。,（4）躁动和癫痫的处理：“冷静”（警惕脑疝） 明确原因，相应处理，镇静剂应用。 冬眠疗法：氯丙嗪、异丙嗪肌注、静脉。抗癫痫药物（5）高热：“冷静”（6）脑保护、促苏醒和功能恢复：巴比妥类药物、神经节苷脂、胞磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等。病情稳定后应用药物，高压氧。3、防治脑水肿或脑肿胀 继发性脑水肿或脑肿和颅内血肿胀是早期导致病人死亡的主要原因。（具体方法同颅内压增高部分）,脑挫裂伤,脑挫裂伤,4、手术治疗（1）继发性脑水肿严重，脱水治疗无效，病情恶化者。（2）颅内血肿清除后，颅内压无明显缓解，脑挫裂伤区继续膨出，而又除外了颅内其他部位血肿。（3）脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情一度好转，又恶化出现脑疝。手术方法 脑挫裂伤灶清除、内外减压术等。预后相关因素 脑损伤部位、程度、范围； 有无脑干或下丘脑损伤； 是否合并其他脏器损伤； 年龄； 诊治是否及时恰当。,三、弥漫性轴索损伤,机理：加速性旋转暴力 剪应力 脑白质发生神经轴索断裂 、肿胀 一系列病理生理变化。病理：主要位于脑的中轴部（胼胝体、脑白质、脑干上段、背外侧及小脑上脚）的挫伤、出血、水肿为主。镜下为轴索断裂的结构改变。 【分级】级 显微镜下发现轴缩球，分布于轴索聚集区，以胼胝体和矢状窦旁白质区为主。级 除具级特点外，肉眼可见胼胝体有撕裂出血灶。级 除具级特点外，尚可见脑干上端背外侧组织撕裂出血灶 。,弥漫性轴索损伤,【临床表现】1.意识障碍 即刻发生长时间的严重的意识障碍。损伤级别越高，意识障碍越重、持续时间越长。2.瞳孔和眼球运动变化 单侧或双侧瞳孔散大，眼球可向损伤侧和向下凝视，无特异性。原发性脑干损伤 最重的（级）弥漫性轴索损伤。脑震荡 最轻的（级）弥漫性轴索损伤。,弥漫性轴索损伤,目前推崇的诊断标准： 1、伤后持续昏迷大于六小时；2、CT示脑组织撕裂出血或正常；3、颅内压正常但临床状况差；4、无颅脑明确结构异常的创伤后持续植物状态；5、创伤后弥漫性脑萎缩；6、尸检可见体征性病理改变。【治疗和预后】 治疗仍无突破，关键是及时处理继发损伤。 致死率（64%）、致残率高植物状态的1/3。,第五节 颅内血肿,颅脑损伤中最常见的继发损伤【发生率】闭合性颅脑损伤（10%）重型颅脑损伤（40%-50%）【分类】一、按症状出现时间急性（三周）二、按部位 硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿,一、硬脑膜外血肿（epidural hematoma）,约占颅内血肿的30%，多为急性来源：脑膜中动脉、脑膜中静脉、静脉窦、板障静脉等。部位：颞区、额顶、颞顶、顶枕部。【临床表现】、意识障碍原发伤轻，无原发昏迷，血肿形成逐渐昏迷。原发伤重，有中间清醒期，为典型表现。原发伤严重，持续昏迷。原发伤轻，血肿未导致脑疝，一直神志清楚。2、颅内压增高；3、瞳孔改变；4、神经体系体征,【诊断】 1、头部外伤史；2、意识障碍；3、X线显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦；4、CT。 定位、计算血肿量 【治疗和预后】1、手术治疗手术适应证 有明显颅内压增高症状和体征； CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿； 幕上血肿量40ml、颞区20ml、幕下血肿量10ml。2、非手术治疗；无意识障碍，病情稳定，CT提示血肿量未达到手术要求。预后 最好，死亡率低。 影响因素 诊治延误、脑疝已久，脑干发生不可逆损害；血肿清除不彻底或止血不善再度形成血肿；遗漏其他部位血肿；并发严重脑损伤或其他合并伤。,二、硬脑膜下血肿（subdural hematoma）,【发生机制】来源 皮层血管(复合性血肿，伴脑挫裂伤，额极、颞极、颅底） 桥静脉、静脉窦（单发性血肿，广泛覆盖于大脑表面） 慢性硬膜下血肿出血来源、发生机制不完全清楚。出血量 多少不一，较少的血肿即可出现症状。约占颅内血肿的30%，多为急性或亚急性,硬脑膜下血肿【临床表现】1、意识障碍；2、颅内压增高；3、瞳孔改变；4、神经体系体征。慢性硬脑膜下血肿：进展缓慢、病程长、数月甚至数年。颅内压增高症状为主，缺乏定位体征；以病灶症状为主；以智力和精神症状为主。 易与颅内肿瘤和神经症或精神病混淆,硬脑膜下血肿,【诊断】1、较重头部外伤史；2、即有意识障碍并逐渐加重，或出现中间意识清醒期；3、颅内压增高症状4、确诊CT示脑表面出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影，多伴脑挫裂伤表现。慢性硬脑膜下血肿：老年人，有或无轻微外伤史；慢性颅内压升高症状：智力和精神异常；病灶症状；确诊CT显示脑表面低密度的新月形、半月形或双凸镜形影象，MRI为短T1、长T2信号。,硬脑膜下血肿,【治疗和预后】急性血肿1、治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。2、但应注意，可同时发生于冲击伤与对冲伤部位。3、注意伴发脑挫裂伤的处理。慢性血肿凡有明显症状应手术，手术方式钻孔引流。预后急性和亚急性硬脑膜下血肿预后差于硬脑膜外血肿慢性硬脑膜下血肿手术效果好。,三、脑内血肿（intracerebral hematoma）,较少见，发生率0.5%-1.0%，多见于对冲伤部位。【发生机制】1、浅部血肿 出血来源-挫伤皮层血管破裂，常伴有硬脑膜下血肿。 部位-额极、颞极及其底面。2、深部血肿 出血来源-脑深部血管破裂。 部位-无特异性，脑表面无明显挫裂伤，少见。,三、脑内血肿,【临床表现与诊断】1、临床表现与伴有脑挫裂伤的硬脑膜下血肿症状相似，且常常同时存在2、CT扫描确诊-脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则形高密度影。【治疗和预后】1、治疗原则同硬脑膜下血肿。2、预后较差，病情发展较急者死亡率50%左右。,第六节 开放性颅脑损伤（open craniocerebral injury）,概念 非火器性或火器性致伤物所造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤。,一、非火器性开放性颅脑损伤,【致伤机制】 1、锐器伤损伤限于局部，对周围影响小。 2、钝器伤类似于闭合性颅脑损伤中的加速伤。【临床表现】 1、意识障碍：锐器伤轻，钝器伤重。 2、脑局灶症状。 3、生命体征改变：锐器伤及脑干、丘脑；钝器致广泛性脑损伤；失血多致休克。 4、脑脊液、脑组织外溢。,一、非火器性开放性颅脑损伤,【治疗】与闭合性颅脑损伤相似。 1、防治休克 2、插入颅腔的致伤物的处理 3、突出脑组织的保护 4、清创处理争取6-8小时内清创术，无污染、在应用抗生素前提下，早期清创可延长到72小时。 清除异物、碎骨片，变开放为闭合；累及静脉窦做好大出血准备；累及鼻窦严密修复硬脑膜。,二、火器性颅脑损伤,战伤常见、死亡率高【分类】 1、头皮软组织伤：颅骨完整，部分有脑损伤。 2、非穿透伤硬脑膜完整脑组织多有挫裂伤甚至血肿。 3、穿透伤 盲管伤:致伤物由颅面骨射入，停留于颅腔内。有时冲击对侧颅骨弹回停留在脑内-反跳伤。 贯通伤：入口有骨碎片，出口骨缺损较大。 切线伤：脑内无致伤物，常有碎骨片散在浅部软组织。,二、火器性开放性颅脑损伤,【损伤机制和病理】1、管道型损伤脑破坏区；脑挫伤区；脑震荡区2、膨胀性损伤 严重时，可导致脑和脑干功能衰竭死亡。【临床表现】1、意识障碍：低速致伤物较闭合性颅脑损伤少；高速致伤物多，同时应排除血肿（进行性意识障碍）。2、生命体征变化：脑干损伤、颅内压增高。3、瞳孔变化：脑疝及脑干损伤。 4、脑局灶症状：损伤部位相应功能损伤。,二、火器性开放性颅脑损伤,【诊断】与其他外伤相仿，强调头面部伤口和合并伤的检查。应行x线、或CT检查，指导治疗。【治疗】1、急救：发病急、病情重