乳酸检测在ICU中的应用小讲课

乳酸检测在ICU中的应用,湖北省第三人民医院 重症医学科,今天的“动脉血气分析”意味了什么?,pH、pO2,、pCO2、HCO3-、BE电解质 (Na+ , K+ , iCa+)血糖乳酸红细胞压积总血红蛋白,人体三大营养物质,葡萄糖,蛋白质,脂肪,细胞浆糖元-葡萄糖-丙酮酸 2ATP 乳酸,无氧糖酵解,有氧糖酵解,线粒体O2 CO2 H2O 36ATP,三羧酸循环,葡萄糖的代谢,葡萄糖的代谢,线粒体结构模式图,乳酸代谢的器官,肝脏56%,肾脏34%,什么是乳酸？,血乳酸浓度升高的原因,乳酸生成过多 乳酸清除不足,血乳酸升高的原因,1.乳酸生成过多 (1)组织氧供不足：CO中毒 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物,血乳酸升高的原因,2、乳酸清除不足 ： （1）严重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4）ARDS时肺乳酸释放量可60mmol/h,乳酸的正常值,乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976）,A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型B1：伴基础疾病B2：药物或中毒所致B3：先天代谢缺陷所致,表1 乳酸性酸中毒的分型,血乳酸监测的意义,提示存在组织缺氧或代谢紊乱判断病人预后检测复苏治疗效果,血乳酸的检测指标,乳酸浓度高乳酸时间( lactime)乳酸清除率,Coats等认为，创伤早期（院前急救）检测的血乳酸水平与创伤的严重程度相关。对不同的休克病人分析表明，如果血乳酸: 13 mmol/L，则病死率为100%。,血乳酸水平VS创伤的严重程度、预后,动脉血乳酸 VS 肺炎预后,刘静波等研究96例老年肺炎患者根据预后分成存活组和死亡组，比较动脉血乳酸，C-反应蛋白（CRP）和APACHE 评分的区别。,张小芳等研究回顾性分析重症肺炎患者动态检测动脉血乳酸等的变化。结果：显示存活组血乳酸水平明显低于死亡组，其血乳酸在入院治疗1224h迅速降低到正常水平，死亡组在观察期间其血乳酸水平几乎没有变化，呈持续高水平状态。,动脉血乳酸 VS 肺炎预后,动脉血乳酸 VS ARDS预后,乳酸定量与APACHEII评分相关性,所有诊断为ARDS患者乳酸定量均较正常值不同程度增高,且乳酸定量与APACHE II呈显著正相关(r=0.79,P0.05)。,乳酸定量与氧合指数的关系,乳酸定量与氧合指数呈显著负相关，乳酸定量值越高，氧合指数（PaO2/FiO2）下降幅度越大（r=0.76,P0.05）,乳酸定量与病死率的关系,乳酸定量与病死率呈正相关（r=0.78,P8mmHg；再予新海能500ml+kcl 15ml 以600ml/h；滴至2/3时；血气乳酸下降至1.3，但病人出现粉红色泡沫痰,低血压或血乳酸4mmol/L者，立即给予液体复苏，剂量为20ml/kg，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持平均动脉压（MAP）65mmHg。,持续低血压或血乳酸4mmol/L者，行液体复苏，使中心静脉压（CVP）8mmHg,ScvO270%,尿量0.5ml（kg.h）,若液体复苏后CVP达812mmHg,而ScvO2仍未达到70%，则需要输注浓缩红细胞，使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺。,血乳酸 VS 液体复苏,乳酸清除率和中心静脉氧饱和度,乳酸清除率,Arnold等在最近多中心166例病人的研究中发现，79%的高乳酸血症患者ScvO2高于70%(提示灌流达到正常)，乳酸清除率仍小于10%，故高乳酸清除率比ScvO2更能反映组织灌注不足和生存率。,低血容量休克复苏指南(2007),动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间。,低血容量休克复苏指南(2007),血乳酸 血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。 推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。进一步研究显示:感染性休克病人复苏6h内乳酸清除率10%者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人，且病死率也明显降低(47.12% vs 72.17% ，P 2mmol/L所持续时间。更多的学者认为连续监测血乳酸水平，尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南,血乳酸在严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前，组织低灌注与缺氧已经存在，乳酸水平已经升高。研究表明：血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关，感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L，病死率80%，因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。,乳酸动态变化对病人预后的影响,目前更多研究不仅关注于乳酸对于预后的判断，而且更将乳酸的动态变化用于指导治疗和评估治疗的有效性。血乳酸水平的动态变化是一个进行性过程，有研究发现： Weil和Afifi证明休克患者血乳酸浓度从2mmol/L上升至8.0mmol/L时其存活率从90%降至10%。 创伤性休克患者在有效复苏24-48h血乳酸水平开始下降； 低血容量性休克在治疗后，恢复良好的病人的乳酸水平1-6h下降50%。,Jan B,Philippe G, Michel C,et al. Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock J.Am J Surg,1996,171(2):221-226,Henning R J，Wei M N Weiner F. Blood lactate as a prognostic indicator of survival in patients with acute myocardial infarction. Circ Shock,1982,9(3):307,乳酸动态变化监测治疗的效果,连续监测了44例休克患者血乳酸浓度，这些患者均经过积极补液使血液动力学处于良好状态，在进行有效补液后24小时内每6小时测定一次乳酸浓度；存活患者血乳酸每小时以2.5%的速度进行性下降；死亡病人尽管也给予补液，但血乳酸浓度未下降。,体外膜氧合(ECMO),由于ECMO（体外循环交换膜式氧合作用）的强迫性与高费用，只有在病人的病情严重情况下才进行。血乳酸的测定可以作为是否需要进行ECMO的依据，也用来评价ECMO为组织供氧的效果。,小结,动态监测血乳酸水平量是判断危重病人预后的一个良好指标，血乳酸越高，且长时间不能恢复正常者，预后差；血乳酸水平与死亡率成