肾功能不全

肾功能不全(Renal insufficiency),,概 述,急 性 肾 功 能 衰 竭,慢 性 肾 功 能 衰 竭,学 习 内 容,,肾 脏 的 生 理 功 能,(一) 泌 尿 功 能,排出代谢终产物,调节水平衡,调节电解质平衡,调节酸、碱平衡,(二) 内 分 泌 功 能,肾素、前列腺素、EPO、1,25-(OH)2VD3 等,氮质血症,水中毒,高钾血症,代谢性酸中毒,高血压、贫血、骨质疏松等,急性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭,灭活胃泌素、甲状旁腺素,概 念,肾功能不全（renal insufficiency),各种原因导致肾功能严重障碍,造成:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,概 念,肾功能不全（renal insufficiency),肾功能衰竭（renal failure),肾功能不全的晚期,分 类,Contents,,急 性 肾 功 能 衰 竭（acute renal failure, ARF ）,概 念,指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。,水中毒、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒， 伴有少尿或无尿,（小部分病人尿量不少，为非少尿型ARF）,临 床 表 现,急性肾功能衰竭,临床表现,,病 因 和 分 类,据统计：(70多种）,外科 43% 内科 26% 创伤 9% 妇产科 13% 毒性物质（药物、重金属）9%,Urine,肾小球滤过 Glomerular filtration,肾小管重吸收、分泌 Tubular reabsorption and secretion,Flow of filtrate,Renal corpuscle,尿液排泄 Urinary excretion,肾血流灌注 Renal blood flow filling,肾前性,肾性,肾后性,,病 因 和 分 类,定义： 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF病因： shock; bleeding; crush injury; serious burn; acute heart failure; serious infection,（功能性肾衰或肾前性氮质血症）,肾前性ARF,,有效循环血量,肾血管收缩 ,,细 胞 外 液 大 量 丢 失,出血: 如创伤、外科手术、产后出血等皮肤丢失: 如烧伤、大量出汗等胃肠道丢失: 如腹泻、呕吐等肾脏丢失: 如过度利尿、糖尿病等,,心 输 出 量 减 少,心力衰竭、心肌梗死、心律紊乱、心源性休克,,血 管 床 容 量 增 加,严 重 感 染、神 经 源 性 休 克、败 血 症 休 克、过 敏 性 休 克,,前 列 腺 素 合 成 抑 制 剂阿 司 匹 林、消 炎 痛,血 管 收 缩 药 物 -肾上腺素制剂,肝 肾 综 合 征,定义： 由于肾脏器质性病变所引起的ARF （急性肾实质损伤） 。病因：1、肾小球、肾间质与肾血管疾病 2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN),肾性 ARF,ATN的病因,（1）肾脏缺血再灌注损伤,（2）肾中毒,金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、生物毒素等,肌红蛋白血红蛋白尿酸,（阻塞性肾衰）,定义：指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性 梗阻所引起的ARF。 病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列腺病变特点：早期无肾实质受损； 解除梗阻，肾功能恢复； 长期梗阻，肾皮质萎缩。,肾后性ARF,严重肾盂积水,正常肾剖面,肾小球因素 肾小管因素,发病机制,肾细胞损伤,肾小球滤过功能障碍,以肾小球滤过率（GFR）来衡量1、肾血流量减少 肾灌注压下降，肾血管收缩，肾血管阻塞2、肾小球有效滤过压降低 肾小球cap血压 - (肾小球囊内压 +血浆胶压 )3、肾小球超滤系数降低 肾小球滤过面积减少 肾小球滤过膜通透性改变 膜孔的大小 电荷的改变,,肾血管收缩机制：,交感-肾上腺髓质兴奋，儿茶酚胺增多 肾素-血管紧张素系统激活 激肽、前列腺素合成 内皮素合成,（入球小动脉收缩最明显）,,休克 创伤 肾中毒,,肾缺血或肾中毒,（1）肾小管原尿返流（2）肾小管阻塞,肾小管功能障碍,Urine flow,小管破裂性损伤,肾毒性损伤,,两种肾小管坏死性损伤的区别,肾小管坏死基底膜断裂,,ARF的发病机制,关 键 是 GFR ,(一) 肾 小 球 因 素,GFR,(二) 肾 小 管 因 素,,ARF的发病机制,(一) 肾 小 球 因 素,肾 血 流 量 减 少,肾 小 球 病 变,关 键 是 GFR ,,ARF的发病机制,关 键 是 GFR ,(一) 肾 小 球 因 素,(二) 肾 小 管 因 素,肾 小 管 阻 塞,原 尿 回 漏,,ARF的发病机制,在ARF初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在ARF的持续期，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用。因此，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。,临床表现,少尿型,ARF,非少尿型,少尿期,多尿期,恢复期,少尿型ARF,少尿期,“死亡三角”,酸中毒,低血钠,高血钾,少尿期,尿量: 少尿：尿量400ml/d,400 ml/d,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复,肾小管阻塞解除,浓缩功能尚未恢复,渗透性利尿,多尿期,特点：尿量增加， 400ml/天 35L/天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失钠， 低血压、低钾等。 意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复 的信号。,多尿期,特点： 持续约6月1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。,恢复期,非少尿型ARF,,非少尿型ARF,特 点：,1、尿量无明显减少(400-1000ml/d),（一）预防,1.控制原发病或致病因素,2.合理用药,3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR,防治原则,1 少尿期控制输液量（量出为入）控制高血钾纠正酸中毒透析疗法,（二）治疗,防治原则,2 多尿期 维持水、电解质平衡 控制感染 透析疗法,防治原则,（二）治疗,慢性肾功能衰竭（chronic renal failure,CRF),概念,各种慢性肾脏疾病使肾单位进行性破坏，造成： 代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍,病因,肾小球疾病,肾小管间质疾病,肾血管疾病,尿路慢性梗阻,慢性肾小球肾炎糖尿病肾病系统性红斑狼疮,慢性肾盂肾炎、多囊肾肾结核,高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎,肿瘤、尿路结石 前列腺肥大,慢 性 肾 小 球 肾 炎 最 常 见！,,引起慢性肾功能不全的疾病统计表,前列腺肥大、尿路结石,25 50 75 100,内 生 肌 酐 清 除 率 占 正 常 值 的 %,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,失代偿期,代偿期,内生肌酐清除率反映肾小球滤过率和具功能的肾单位的数目,肾储备能力降低,分 期,发展过程,,肾 小 球 过 度 滤 过 学 说 肾 小 管 高 代 谢 学 说,健 存 肾 单 位 学 说 (Intact nephron hypothesis),矫 枉 失 衡 学 说 (Trade-off hypothesis),发 病 机 制,,病 因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益,肾功能代偿不全,肾功能衰竭,健存肾单位学说,,健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强,肾 小 球 过 度 滤 过 学 说,肾小球纤维化和硬化,,GFR ,,对 机 体 的 影 响,尿 量,尿 比 重 和 渗 透 压,尿 液 成 分,泌尿障碍,水电紊乱,酸碱失衡,氮质血症,肾性高血压,肾性贫血,出血倾向,肾性骨营养不良,一日的排尿量(1000-1500 cc)，夜间尿量占1/3,夜尿、多尿,少尿、无尿,泌尿功能变化,1. 尿量的变化,1.0081.012,等渗尿,266300mmol/L,N:1.002-1.035,蛋白尿 血尿 脓尿,夜尿,夜间尿量与白天相似，甚至超过白天,平卧后肾血流量增加,原尿生成增多，肾小管对水重吸收减少,慢性肾疾患,部分肾单位破坏,髓袢功能受损,浓缩功能障碍,健存肾单位代偿,原尿溶质,渗透性利尿,血流原尿流速,水重吸收,多尿,多尿,少尿,肾单位极度减少,浓缩和稀释功能障碍,眼睑水肿,肾保钠功能+低盐（禁盐）低钠,健存肾单位尿流速加快,钠重吸收渗透性利尿使钠重吸收甲基胍蓄积，抑制钠重吸收心房利尿肽抑制肾小管对钠吸收,恶性循环,某些伴高血压的CRF病人+高盐（补钠）高钠 充血性心衰 故对此类病人应控制钠盐的摄入,高血磷(hyperphosphatemia),低血钙(hypocalcemia),功能不全期GFR 血磷 血钙 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷维持正常衰竭期 GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低 溶骨 骨磷释放 血磷,高血磷,原因 高血磷 VitD代谢障碍； 体内毒素损害肠粘膜影响钙吸收影响 手足搐搦,肾性骨营养不良,低血钙,钙磷乘积磷酸钙形成PTH,镁排出酸中毒、组织破坏细胞内镁外逸,高镁血症,早期 1. HPO42-, SO42-等尚不发生潴留 2. 肾小管泌NH3、H+障碍，NaHCO3重吸收减少晚期 固定酸排出减少引起代酸。,常用指标： 血浆尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） GFR 40%, BUN略升高，但仍在正常范围； GFR 20%, BUN200mg/dl(7.14mmol/L). BUN与GFR呈反比函数关系,血浆肌酐（plasma creatinine） 在临床上常计算肌酐清除率（creatinine clearance rate）来反映肾小球滤过率。 肌酐清除率=（尿肌酐每分钟尿量） / 血浆肌酐浓度,GFR 50%, 肌酐清除率,肾性高血压(renal hypertension),,肾脏疾病, 促红细胞生成素减少 血液中毒性物质（如甲基胍）抑制红细胞生成 铁再利用障碍 红细胞破坏增加 出血,血小板功能异常（粘附性下降，与血肌酐相关）血小板聚集功能减弱毒性物质（胍琥珀酸）抑制PF3的释放 抑制凝血骨髓内血小板生成受抑,出血倾向,是指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等。,肾性骨营养不良,,肾 性 骨 营 养 不 良 发 生 机 制,防治原则,原发病，对症，透析，肾移植,透析疗法 hemodial