直立性低血压的诊治

直立性低血压的诊治,康复科 孟庆福,读书报告,近期，来自哈佛医学院 Christopher 教授等人撰写了一份有关神经源性直立性低血压（nOH）的指南，发表在近期的 J Neurol 杂志中。该指南从临床实际出发，回答了如何筛查、评估、诊断和治疗 nOH 的种种问题，堪称是手把手实践教程。直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）是神经内科一种常见的症状，但其原因不仅仅是神经源性的，还可能包括许多非神经源性的病因。,OH 和 nOH 的定义,改变体位为站立位 3 分钟内，收缩压持续下降至少 20 mmHg（高血压患者为 30 mmHg）或舒张压下降至少 10 mmHg。nOH 是 OH 其中的一种类型，是由于自主神经系统受损所致。nOH 的症状包括：常见症状：体位性性头晕或眩晕，黒矇，跌倒或晕厥发作；少见症状：体位性认知障碍，迟钝，全身虚弱，颈肩部疼痛（坐位或平躺时消失）。,Step1.如何筛查 nOH？,1. 患者疑似或确诊为以下与自主神经功能障碍相关的疾病，包括：帕金森病（PD）、多系统萎缩（MSA）、单纯自主神经功能障碍（PAF）或者路易体痴呆（DLB）；2. 患者主诉有不明原因的跌倒或曾有晕厥发作； 3. 患者已诊断为与自主神经功能障碍相关的周围神经病，如糖尿病、淀粉样变性、HIV 等；4. 患者年龄 70 岁，身体虚弱或者服用多种药物； 5. 患者出现体位性眩晕或者各种只有在站立时才有的非特异性症状。,针对上述 5 类患者人群，可以采用如下 10 道问题进行筛查。如果患者有 1 道及以上问题回答为是的话，则被认为是 OH 的高危人群，需要进行进一步评估。这 10 道问题包括：,1. 您近期是否有过晕厥 / 晕倒发生？ 2. 您在起身站立时是否感觉眩晕或头晕？ 3. 当您站立时是否有视物不清？ 4. 当您站立时是否感觉呼吸困难？ 5. 当您站立时是否感觉下肢酸软或无力？ 6. 当您站立时是否感觉颈部疼痛？ 7. 当您坐着或平躺时这些症状是否都会改善或消失？ 8. 这些症状在早上或吃饭后是否会加重？ 9. 您最近是否发生过跌倒？ 10. 您有没有其他症状是您在站着时出现，或站起后 3-5 分钟内出现，但坐着或平躺时消失？,老年性餐后低血压,Step2. 对上述筛查阳性的患者进行诊断性评估,表 1 常见能引起 OH 或加重 nOH 的药物,表 2 对出现 OH 或 nOH 的患者进行的初始检查推荐,Step3: 对 nOH 的严重程度进行分级,按照如下的标准对 nOH 的严重程度进行分级。12 级的患者无需转诊，而 34 级患者建议转诊至有治疗经验的专科医生处进行治疗。 1 级：症状发作不频繁，站立时间不受限，且为轻度 OH（卧立位 SBP 相差 2030 mmHg）； 2 级：站立时间 5 min，不受限；且卧立位 SBP 相差 30 mmHg 或中等程度影响 ADL； 3 级：站立时间5min，且卧立位 SBP 相差30 mmHg 或严重影响 ADL； 4 级：站立时间30 mmHg 或处于失能状态。,Step4: 4 步法治疗 nOH,药物治疗原则：根据患者的症状及合并症，及时评估疗效并调整剂量，多数药物目前仍缺乏临床证据。,（1）氟氢可的松：合成的盐皮质激素，作用机制通过增加肾小管 Na+ 和水的吸收血管内血容量增加，主要副作用为卧位高血压、低钾血症和水肿，慢性心衰患者慎用。 （2）米多君：为1 肾上腺受体激动剂，通过产生血管收缩作用从而增加血管阻力和血压，不通过血脑屏障，主要副作用为卧位高血压、皮肤竖毛反应、瘙痒和尿潴留，慢性心衰和肾衰患者慎用。 （3）屈昔多巴：去甲肾上腺素前体，能通过血脑屏障，主要副作用为头痛、头晕、恶心、疲劳和卧位高血压。 （4）溴吡斯的明：乙酰胆碱酯酶抑制剂，作用于外周胆碱能性突触，能够显著增加站立位血压同时不加重卧位高血压，主要副作用为腹部痉挛、腹泻、汗液增加和尿失禁。,表 3. 体位性低血压的保守治疗,Pract Neurol 杂志由美国波士顿医学院学者Connie教授等撰写的一篇综述。,表 4. 体位性低血压的药物治疗,Pract Neurol 杂志由美国波士顿医学院学者Connie教授等撰写的一篇综述。,Step5: 卧位高血压的应对,卧位高血压定义为卧位时舒张压为 90100 mmHg，收缩压为 160180 mmHg。对于这些患者的治疗应该个体化看待。但如果出现了