血栓弹力图仪在心内科中的应用.ppt

血栓弹力图Thromboelastography(TEG)在心内科中的应用,TEG技术的优势,全血检测，综合了凝血过程中血浆成分（凝血因子、纤维蛋白）和细胞组分（血小板、RBC、白细胞）的贡献检测结果与临床症状相符合。与凝血细胞机制的“三个阶段”相吻合；又检测了纤溶状态R启动阶段K放大阶段a角扩增阶段，凝血酶爆发Ly纤溶快速检测，辅助临床治疗,1948年由德国人Harter发明20世纪80年代中后期开始应用于临床95年开始在心外科使用04年血小板图检测上市4000多篇文献,TEG学术证据充分,研究TEG的中文文献高达1101篇,在CNKI中输入血栓弹力图,截止至2015.7,TEG是成熟的检测技术，已写入教科书，可常规应用于临床,十二五普通高等教育本科国家规划教材诊断学人民卫生出版社第8版万学红、卢雪峰,TEG是一项非常成熟的技术，可常规应用于临床,5,TEG在心内科中的应用,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,5-10min,53-72,1-3min,50-70mm,0-7.5%,0-15%,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,普通TEG评估缺血事件风险,MA值判断血小板功能,R值判断凝血因子功能,基线（MACK）随着MACK的升高，缺血风险增加,MACK(68mm)显著增加MACE的发生风险,如果患者基线血小板纤维蛋白凝块强度（MACK）高，则需要引起注意！,TEG检测到的血小板-纤维蛋白凝块强度（MACK）是急性心肌梗死患者血小板激活的一个新型指标,葛均波教授国际心脏病学杂志2014,1.基线（MACK）CAD病情越重，MACK值越高,病人分组,AMI（急性心肌梗死）：100例患者出现症状一周内发生心梗的；SMI（无症状性心肌缺血）：44例亚急性心肌梗塞(1430天)；OMI（陈旧性心肌梗死）：57例稳定的两月以上的陈旧心肌梗死患者；SAP（稳定型心绞痛）：170例有稳定型冠心病而无心肌梗死的；Control(正常对照)：28例正常对照；,10,AMI患者的MACK值显著高于SAP患者（68.04.8VS63.43.9，P0.001）AMI患者的MACK值显著高于对照组患者（68.04.8VS60.02.9，P0.001）SAP患者的MACK值显著高于对照组患者（63.43.9VS60.02.9，P0.001）,基线（MACK）CAD病情越重，MACK值越高,本研究中，我们观察到AMI时，MA-CK水平突然升高，AMI事件后逐渐减低我们的研究证实血小板激活在AMI的病理过程中发挥重要作用，并且提示MA-CK是更容易地识别出血小板高凝状态的患者的一个潜在标记物此外，MI之后的亚急性阶段仍然有MA-CK的持续升高，这提示长期双重抗血小板药物治疗对于减少AMI患者再次发生缺血事件是非常必要的MA-CK对于PCI术后的患者能够提供额外的风险评估信息（见Gurbel2010）抗血小板治疗对于MA-CK水平的影响仍然不得而知，将来的研究需要关注是否MA值能够代表潜在的治疗目标,讨论,13,TEG在心内科中的应用,抗血小板治疗是ACS药物治疗的基石,血小板活化和聚集是ACS血栓形成的始动因素和重要参与者抗血小板治疗是ACS最重要的治疗手段,2011HaemoneticsCorp.,主要抗血小板药物,IIb/IIIa受体抑制剂,主要抗血小板药物阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛GPIIb/IIIa受体抑制剂,16,抗血小板药物使用剂量标准化,目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗-“Onesizefitsall”.未能对患者进行风险分层无法判断患者的用药疗效新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险,不同患者对抗血小板治疗的反应多样性，需慎重对待,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,细胞因素COX-1抑制不充分（ASA）COX-2mRNA过度表达（ASA）血小板更新加速CYP3A代谢活性降低ADP暴露增加P2Y12/P2Y1旁路上调,临床因素依从性差剂量不足吸收差药物间相互作用其他：糖尿病/胰岛素抵抗、BMI指数、吸烟,AngiolilloDJetal.JAmCollCardiol.2007;49:1505-1516.,血小板反应多样性的可能机制,BhattDL.JAmerCollCardiol2004,血小板反应多样性,高血小板反应性，可以作为PCI术后支架内血栓（ST）和心梗（MI）的风险因素；在PCI术后的早期（30-60天），血小板的反应性与临床结果更加相关；基于治疗窗的个体化抗血小板治疗可以平衡更好的药效和合理的安全；,抗血小板治疗相关缺血和出血的共识和更新2013专家共识,JAmCollCardiol2013;62:22612273,国内外：TEG抗血小板治疗窗(MAADP:31-47mm),JACC国际专家共识2013年,中华医学会心血管病学分会中国专家建议2014年,JAmCollCardiol2013;62:22612273,TEG血小板图，血小板功能评估的良好工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效,ADP(AdenosineDiphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)替格瑞洛AA(ArachidonicAcid)检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林Full(ADP98:706e711,22,试验结果干预后APT效果评价,91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。,Heart2012;98:706e711,血栓弹力图ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度全新的预测PCI患者长期缺血风险参数,24,25,方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件患者用药情况：所有病人在PCI当日均给ASA325mg，然后QD（81-325mg）168例（66%）患者PCI术后给氯吡咯雷负荷量（300/600mg),随后75mg/d维持剂量77例术前服用75mg/d氯吡咯雷维持剂量的患者未给予负荷剂量123例患者术中给Eptifibatide(Integrilin)检测方法:LTAandTEG时间点:PCI术后18-24小时(非Integrilin患者)5天(Integrilin患者)临床终点:主要事件：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造次要事件：出血,MAADP预测PCI术后长期事件发生的概率,GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.,31mm治疗范围47mm(出血)(缺血)TEG能够检测血小板及纤维蛋白相互作用形成血栓及出血,GurbelPAetal.AHJ.2010;160:346-354.,MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件,26,案例一、术后一周出现支架内血栓,急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图,无论ADP抑制率还是AA抑制率均47mm,案例,PCI术后查血栓弹力图提示氯吡格雷抵抗,ADP抑制率5.3%MAADP:60.1mm,案例,氯吡格雷150mg/天7天后复查,MAADP:48.3mm,案例,复查血栓弹力图：血小板抑制率57.1%,MAADP:32.5mm,考虑抑制率仍不满意加用西洛他唑25mgBID,案例、需要停药时，您有依据吗？,62岁女性患者，2007年7月因急性心梗行PCI手术，放三个支架，服用阿司匹林+波立维一年，于2008年7月停波立维。8月3日发现复梗。4日再次行PCI术。术前服用冲击量波力维。术后回ICU即刻出现插管、引流管大量出血。输FFP10单位仍出血不止。再输2单位血小板，出血停止。输完1.5个单位血小板行TEG普通检测，提示各项指标正常；输完后做TEG血小板图，提示AA抑制率0%，ADP抑制率95.5%。停用抗血小板药两周（8月18日）复查TEG血小板全套，AA抑制率0%，ADP抑制率45.9%。再次服用波立维半片/日，两周后（9月4日）复查TEG血小板全套，AA抑制率2.1%，ADP抑制率74%。,32,TEG普通试验（输完1.5单位血小板时）,输10个血浆和1个半单位血小板后，凝血功能基本恢复,33,输血后TEG血小板图实验,氯吡格雷抑制率95.5%,阿司匹林抑制率为0%,34,再次支架术后一个月后TEG血小板图(再服波立维半片/日两周后）,服用氯吡格雷半片后抑制率为74%,阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%,35,TEG在心内科中的应用,TEG的每种检测参数都有明确的正常范围和对应的临床意义,*SambuN,etal.Personalisedantiplatelettherapyinstentthrombosis:observationsfromtheClopidogrelResistanceinStentThrombosis(CREST)registryJ.Heart,2012,98(9):706-711.,血小板图在心内科的应用,MA-CK68mm，缺血事件风险显著增加。MA-CK正常或较低，服用更强的ADP受体抑制剂时可能不会降低缺血事件的作用，反而增加出血的风险。MA-CK较高时（68mm），患者氯吡格雷治疗期间出现HPR风险增加，因此，这对于这类病人在PCI手术前强化抗血小板治疗是非常有用的。联合MA-CK和MAADP在个体化抗血小板治疗中有非常大的潜在应用价值，从而使抗血小板的效率和安全性达到最佳平衡,阜外医院年PCI术15000多例，血小板图年检测18000多个。检测时间：1、75mg氯吡格雷五天后检测；2、300mg氯吡格雷12小时后可测；3、术后根据术中病变危险程度，选择在出院前测试；4、有条件的病人选择在术后一个月再次测试；换药处理：大约有10%的病人ADP抑制率低，选择换用替格瑞洛处理，未见有不良事件发生，具体结果科研中；,阜外医院使用经验,1.入院检测：高