胸痛的鉴别与诊断

胸痛,邵逸夫医院呼吸内科,1.电话询问,（1）询问内容（2）口头医嘱,（1）询问内容,疼痛严重程度；生命体征；是否曾就诊；既往心绞痛或心梗史，本次发病是否与以前相似。,（2）口头医嘱,急查EKG吸氧4L/min;硝酸甘油含片0.3mg,q5min,维持SBP90mmHg;准备病历。,2.途中思考,（1）主要是胸痛的鉴别诊断（2）伴随症状,（1）胸痛的鉴别诊断,1）心血管系统：心绞痛心梗动脉夹层心包炎肥厚性梗阻型心肌病主动脉瓣病变,（1）胸痛的鉴别诊断,2）呼吸系统肺栓塞气胸肺炎胸膜炎,（1）胸痛的鉴别诊断,3）消化系统反流性食管炎溃疡食管憩室裂孔疝,（1）胸痛的鉴别诊断,4）胸壁肋软骨炎肋间神经痛骨折5）皮肤：带状疱疹,（1）胸痛的鉴别诊断,6）其他自主神经功能紊乱癔症纵隔肿瘤,（2）伴随症状,吞咽困难咯血或咳嗽呼吸困难大汗等,3.可危及生命的事件,心肌缺血或心梗心源性休克或致死性心律失常；急性主动脉夹层或乏氏窦破裂心包填塞、心梗或猝死或其他脏器的缺血气胸、肺栓塞低氧血症急性心包炎或心包填塞,4.床边诊治,（1）快速目测（2）生命体征（3）选择性查看病历和询问病史,（1）快速目测,判断患者稳定、不稳定或病危苍白且焦虑不安心梗或心肌缺血病情稳定食管炎或肌肉骨骼疾病（如肋软骨炎）,（2）生命体征,1）BP/HRBP正常大部分患者BP下降心梗、大面积肺栓塞和张力性气胸高血压心肌缺血或动脉夹层,（2）生命体征,窦速任何原因所致的胸痛HR100次/分警惕快速心律失常（房颤、阵发性房速和室速紧急电复律HR60次/分窦房结或房室结缺血、B阻滞剂或钙拮抗剂、下壁心梗HR 90mmHg硝酸甘油含片q5min三次吗啡2-4mg静推直至疼痛缓解注前测BP和RR吗啡过量纳络酮0.2-2mg静推或皮下注射恶心呕吐茶苯海明静推或口服BP90mmHg补液、升压、查血气,5.处理,（2）进一步处理：心绞痛：硝酸甘油1-3片缓解，查诱因，调整药物静息下发作或初发型，应立即转入ICU服硝酸甘油3片以上或静推吗啡者，查心肌酶谱、肌钙蛋白和EKG疑诊心梗即转ICU（CCU）心电监护,5.处理,心梗：转入ICU（CCU）吗啡镇痛静脉用硝酸甘油或B-阻滞剂同时做好溶栓治疗或急诊PTCA的准备工作,5.处理,主动脉夹层：急诊胸部CT或经食管（经胸）超声检查是否有主动脉根部扩张、主动脉瓣关闭不全或心包积液交叉配血，备6-8u红细胞、查电解质、BuN/Cr比值、血糖、血常规、PT和KPTT转ICU（CCU），查EKG和胸片，请胸外科会诊,5.处理,心包炎：超声检查可能有帮助吲哚美辛50mg口服tid或阿斯匹灵0.3-0.6g口服tid（阿斯匹灵过敏、鼻息肉、支气管痉挛、活动性溃疡和肾衰者禁用）,5.处理,食管炎：可用制酸剂治疗含镁制剂可致腹泻含铝制剂可致便秘,5.处理,食管念珠菌感染：内镜检查可确诊制酸剂对该病无效制霉菌素40万-60万u口服q6h爱滋病或免疫力低下者可用克霉唑10mg口服qid或酮康唑200-400mg口服qd,5.处理,肋软骨炎：可用非甾体类药物，如萘普生250mg口服bid带状疱疹：常需用麻醉性镇痛药，有些需用类固醇药物临床抗病毒常用阿昔洛韦等,