呼吸机相关肺炎

呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制,神经内科,概念,呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。,国际VAP发生现状,美国每年VAP发病超过25万例，发展中国家的VAP发病率大约是美国的5倍，中低等收入国家大约是高收入国家的3倍。,导致VAP发生的两个必要环节,口咽部细菌定植污染分泌物误吸,循证医学证据支持的防控措施,1.气囊压力控制：25-30cmH2O,若低于20cmH2O，可使早发型VAP的发病风险增加3倍。,循证医学证据支持的防控措施,2.床头抬高将床头抬高30-45度。与平卧位相比，半卧位可使VAP发病发现下降约84%，但持续保持床头抬高度数和时间是必要条件。,循证医学证据支持的防控措施,3.声门下分泌物吸引使用声门下分泌物吸引气管导管可有效预防早发型VAP，尤其是机械通气时间预期超过48h的患者。,循证医学证据支持的防控措施,4.避免重插管重插管会增加VAP风险约5倍,循证医学证据支持的防控措施,5口腔卫生使用氯己定进行口腔卫生能显著降低VAP发病风险；心脏外科ICU患者可使用0.12%氯己定，其他患者应用2%氯己定。,循证医学证据支持的防控措施,6.经口插管经鼻插管发生鼻窦炎的风险远高于经口插管，可增加VAP发病风险。,循证医学证据支持的防控措施,7.尽早拔管循序渐进，逐步解除机械通气，正确把握拔管时机；对患者恢复自主呼吸、缩短住院时间和减少VAP发生均有积极作用。,循证医学证据支持的防控措施,8.每日评估对在ICU中接受机械通气且每日接收镇静治疗的患者须执行“每日提醒”，即每天早上暂停镇静药，试行脱机和拔管。每日评估可明显缩短患者接受机械通气时间和ICU住院时间，并可降低VAP发病率，缩短住院时间。,循证医学证据支持的防控措施,9.无创通气无创通气科提高脱机率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，提高患者60天生存率，且可预防VAP的发生。,循证医学证据支持的防控措施,10.减少设备污染在呼吸机机管道中，冷凝水24h的细菌浓度达2X105cfu/ml.同时，在机械通气2h后，呼吸机管道即可迅速出现细菌定植。因此，应保持集水瓶处于管道最低位，并及时倾倒冷凝水，避免其反流进入患者的下呼吸道。,循证医学证据支持的防控措施,11.避免胃膨胀对存在误吸高风险或不能耐受胃内营养的重症患者，选择小肠营养可避免胃膨胀，降低误吸风险。,循证医学证据支持的防控措施,12.目标性监测对VAP实施目标性监测，能较好地描述和掌握VAP的发病水平，评价干预措施的有效性。,循证医学证据支持的防控措施,13.手卫生当手卫生与其他预防控制措施同时展开，且保持较高水平的依从性时，能显著降低VAP.,循证医学证据支持的防控措施,14.员工培训对员工开展VAP流行病学和预防控制措施等知识教育培训，可使其增强对VAP的防控意识，提高防控技能，更好地执行VAP控制计划。,循证医学证据支持的防控措施,15.干预组合美国医疗保健促进会目前推荐呼吸机使用患者采用的干预组合包括：床头抬高30-45度；每天停用一次镇静剂并评价是否可以撤机；预防消化性溃疡；预防深静脉血栓，以及每日使用氯己定进行口腔卫生。,循证医学证据不支持或有争议的防控措施,1.常规更换呼吸机管道每24h、48h、甚至每7天更换一次呼吸机管道，患者的VAP发病率并无显著差异。因此，不要常规更换呼吸机管道，但遇到污染或功能障碍时应及时更换。,循证医学证据不支持或有争议的防控措施,2.全身预防性使用抗菌药物预防性使用抗菌药物可明显降低革兰氏阳性球菌和流感嗜血杆菌所致VAP发病的风险显著升高，从而显著增加患者的死亡风险。对于特殊患者，临床医师应充分权衡利弊，谨慎做出选择。,循证医学证据不支持或有争议的防控措施,3、血糖控制接受胰岛素强化治疗，将目标血糖控制在110-150mg/dl，可获得较好的改善危重症预后的效果，但对降低患者死亡风险没有意义，相反，患者发生低血糖的风险升高了6倍。因此，对机械通气患者是否应进行胰岛素治疗还须进一步论证。,推荐我国实施的循证防控措施,1、对从事和ixijizhenliaogongzd医务人员开展培训教育，使其掌握VAP流行病学特征和预防与控制的相关知识2、开展VAP目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结、反馈。,推荐我国实施的循证防控措施,3、定期开展VAP预防与控制的依从性监测，对干预效果进行评价，实现持续质量改进；4、严格遵守医务人员手卫生规范；5、严格掌握气管插管指征。对于接受辅助通气的患者，尽量采用无创正压机械通气。6、今早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。,推荐我国实施的循证防控措施,7、若无禁忌症，患者床头抬高30-45度；8、宜选择经口气管插管；9、对插管并接受机械通气的患者，应常规进行口腔卫生，包括使用消毒剂（氯己定）漱口、口腔黏膜擦拭或冲洗。10、气管插管的气囊压力应保持在20cmH2O以上。,推荐我国实施的循证防控措施,11、吸引气管分泌物时，应严守无菌技术操作规程；12、不要常规更换呼吸及管路，除非有明显污染或功能出现障碍。13、预计插管时间超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管；,推荐我国实施的循证防控措施,14、定时吸引气道分泌物，当转运患者、改变患者体位或插管位置以及气道有分泌物积聚时，须及时吸引气道分泌物；15、使用无菌水进行雾化