行业特制 乙状窦后入路显微解剖及应用

乙状窦后入路桥小脑角区显微解剖及手术,1,严选资料,概念,桥脑小脑角（CPA）位于成角的、由小脑岩面围绕小脑中脚和桥脑返折形成的小脑桥脑裂上、下支之间的区域,2,严选资料,显微解剖,桥小脑角区显微解剖乙状窦后入路的显微解剖功能性疾病（三叉神经痛、面肌痉挛）,3,严选资料,桥小脑角区显微解剖,4,严选资料,小脑上动脉（SCA）、动眼、滑车、三叉神经、,上血管神经复合体,中血管神经复合体,下血管神经复合体,小脑前下动脉（AICA）、外展、面、前庭蜗神经,小脑后下动脉（PICA）、舌咽、迷走、副神、舌下神经,神经血管复合体,5,严选资料,上血管神经复合体,SCA经三叉神经的上方，进入小脑中脑裂PICA经迷走和副神经之间，沿小脑下脚表面到达小脑延髓裂。,6,严选资料,中血管神经复合体,大的岩静脉有许多属支三叉神经后方,AICA向外侧经面神经和前庭蜗神经之间，向内侧沿小脑中脚和小脑桥脑裂走行,7,严选资料,抬起绒球和脉络丛显示,弓状动脉,迷路动脉,面神经和前庭蜗神经的出脑干处此处面神经位于前庭蜗神经的下方,8,严选资料,抬起前庭蜗神经，显示面神经出脑干的部位,9,严选资料,打开内听道硬膜,向下牵拉前庭蜗神经，显示位于内听道前上方的面神经,10,严选资料,下血管神经复合体,PICA,PICA,11,严选资料,局部放大像,PICA发出脑膜后动脉，经椎动脉周围硬膜环穿过硬膜，在副神经、C1和C2后方形成向下的襻，然后上升进入小脑延髓裂,右侧PICA穿过硬膜，沿延髓侧方、副神经前方走行,12,严选资料,显微放大,绒球脉络丛位于舌咽、迷走后方、PICA上方,13,严选资料,相关引流静脉,岩上静脉：桥脑横静脉、桥脑三叉静脉、半球前静脉和小脑桥脑裂静脉汇合而成小脑幕与小脑表面的回流静脉,14,严选资料,乙状窦后入路的显微解剖,15,严选资料,暴露右侧CPA内的神经,。,AICA,弓状动脉迷路动脉,外展神经,后组颅神经,PICA,16,严选资料,前庭蜗神经的显微解剖,切除内听道后壁前庭上神经形成的上神经束前庭下神经、蜗神经形成的下神经束中间神经起自前庭蜗神经的前面,17,严选资料,局部放大图,前庭蜗神经各神经的位置关系,面神经与前庭蜗神经的位置关系,18,严选资料,切断前庭上、下神经,暴露面神经和蜗神经，PICA发出的迷路支进入内听道,19,严选资料,暴露左侧CPA内的神经,面听神经关系,20,严选资料,抬起前庭蜗神经,面神经的显露,21,严选资料,神经出脑干处,菱唇,脉络丛从Luschka孔突入CPA，位于舌咽和迷走的后方,22,严选资料,绒球和脉络丛,附着于外侧隐窝前缘的神经组织，舌咽和迷走的后方向外延伸,23,严选资料,功能性疾病的显微解剖,1.三叉神经痛2.面肌痉挛,24,严选资料,三叉神经责任血管,受压部位：SCA主干和头侧干、尾侧干的交界处少数来自AICA岩上静脉属支（桥脑横静脉）,25,严选资料,三叉神经与小脑上动脉的位置关系,26,严选资料,面肌痉挛的责任血管,AICA,AICA,27,严选资料,责任血管,前面观,右侧椎动脉,左侧PICA,PICA/椎动脉,28,严选资料,面肌痉挛面神经暴露,29,严选资料,常见桥小脑角区肿瘤,30,严选资料,桥小脑角区肿瘤发生情况,发生率,肿瘤类型,31,严选资料,听神经瘤,起源于第八对脑神经有包膜，多为实性，多有内通道扩大肿瘤较大时可为囊变、坏死、出血单发，合并神经纤维瘤病II，为多发,32,严选资料,听神经瘤分期,I直径3cm，上述症状外，有梗阻性脑积水，脑干症状明显,33,严选资料,听神经瘤分型,按肿瘤起始部位外侧型：肿瘤起始于听神经远端（70%）内侧型：起始于听神经近段，比较靠近脑干（20%-25%）管内型：起始于内听道，早期出现前庭及蜗神经症状,34,严选资料,脑膜瘤,位于颞骨岩部，起源于脑膜细胞基底宽，血供丰富，可有钙化均匀强化，有脑膜尾征内听道及听神经一般正常,35,严选资料,胆脂瘤,又称表皮样囊肿、珍珠瘤，外胚层肿瘤神经管闭合，外胚层细胞移行所致，含有丰富的类脂肪、胆固醇等呈囊性，分叶或不规则，沿蛛网膜下腔生长，可包绕血管，“见缝就钻”特点无占位效应及水肿,36,严选资料,鉴别诊断,皮样囊肿：易钙化和脂-液平面（毛发、汗腺、皮脂腺），T1呈短T1蛛网膜囊肿：圆形或者椭圆形，信号均匀一致，可用FLAIR序列鉴别表皮样囊肿：T1呈长T1,37,严选资料,手术-乙状窦后入路,关注点：体位：侧俯卧位骨窗暴露橫窦下缘、乙状窦内侧缘释放枕大池脑脊液必要时打开枕骨大孔和寰枢椎骨瓣复位-解剖复位和预防脑脊液漏,38,严选资料,CPA切口示意图,39,严选资料,钩形手术切口,40,严选资料,皮肤切口暴露范围,41,严选资料,关键孔的位置,42,严选资料,游离骨瓣,43,严选资料,剪开硬膜悬吊,44,严选资料,听神经瘤切除术,I级听神经瘤切除术（2:40）,45,严选资料,IV级听神经瘤切除术,46,严选资料,桥小脑区脑膜瘤切除术,47,严选资料,桥小脑角区胆脂瘤切除术,48,严选资料,术后并发症,术后出血、继发性脑干、小脑静脉性梗塞（桥静脉