第5章--麻醉病人的护理.ppt

麻醉病人的护理,娄卫外科教研组,教学目标,掌握麻醉前胃肠道的准备及麻醉前用药的目的、种类。掌握麻醉中或麻醉后常见的并发症及处理方法。熟悉椎管内麻和局麻的基本概念和麻醉方法。了解麻醉的操作、用药和麻醉管理。,概念,麻醉(Anesthesia)：是指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的，并保障病人安全，为手术创造良好、方便条件的技术。分类：局部麻醉全身麻醉椎管内麻醉,麻醉的发展史,中国古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓现代麻醉学的发展:150年历史(1846年)，Morton在美国麻省总医院公开演示了乙醚麻醉获得成功，揭开了现代麻醉学的首页。我国麻醉学的发展:1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉专业院校。1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。,麻醉的基本任务,消除手术所致的疼痛和不适感觉保障手术病人的安全为手术创造良好的工作条件,麻醉前护理,护理评估护理诊断护理措施,护理评估,健康史：病史、麻醉及手术史、用药史、家族史、个人史。身体状况：一般资料、麻醉手术风险评估、生命体征及营养状况等的观察。心理社会状况：了解病人对疾病、手术方式、麻醉方式的认识程度；对术前准备护理配合和术后康复知识的了解程度。,I类:各器官发肓功能正常，耐受麻醉和手术II类:器官轻度病变，但代偿健全，麻醉和手术无大碍III类:器官病变较重，活动限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有一定的风险IV类:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险V类:病情危重，有死亡的危险，麻醉和手术异常危险急诊手术评级后加E（emergency）,麻醉前病情分五类(ASA),护理诊断,恐惧/焦虑：与对手术室环境陌生、缺乏对手术和麻醉的了解有关知识缺乏：缺乏有关麻醉及麻醉配合知识,三.护理措施,1、胃肠道准备：择期手术前：成人应禁食12小时，禁饮4-6小时；小儿术前应禁食（奶）4-8小时，禁水2-3小时。急诊手术：立即禁食禁饮，必要时胃肠减压。,护理措施,2、局麻药过敏试验：酯类局麻药（普鲁卡因、丁卡因）常规皮试。原因：能与血浆蛋白结合产生抗原或半抗原，发生过敏反应。,护理措施,麻醉物品准备：药品准备：麻醉药、急救药设备准备：麻醉机、监护仪、急救设备、全麻插管器械、椎管内穿刺包等,护理措施,麻醉前用药：麻醉前用药目的常用麻醉前用药麻醉前用药选择,麻醉前用药目的,使病人的情绪安定，合作减少麻醉药的副作用，增强麻醉的效果缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外,常用麻醉前用药,安定镇静药：地西泮5-10mg，氟哌啶5mg。镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌松弛作用，并能减少局麻药的毒性反应。,常用麻醉前用药,催眠药：苯巴比妥钠0.1g，为各种麻醉前常用药。镇静、催眠、抗惊厥，并能预防局麻药毒性反应。,常用麻醉前用药,抗胆碱药:阿托品0.5mg、东莨菪碱0.3mg抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅，是吸入麻醉前不可缺少的药物。松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射，避免麻醉中心动过缓或心跳骤停，故常用于椎管内麻醉。阿托品可使心率增快，故心动过速，高热，甲亢患者慎用。,常用麻醉前用药,镇痛药：哌替啶50-100mg吗啡5-10mg提高痛阈，较强的镇痛作用。与全身麻醉药起协同作用，减少麻醉药用量。椎管内麻醉前使用，能减轻腹部手术中内脏牵拉反应局麻前用药，可强化麻醉效果吗啡可抑制呼吸中枢，故老人、小孩慎用，孕妇和呼吸功能障碍者禁用。,麻醉前用药选择,术前晚:口服安定、咪唑安定术日晨:麻醉前30min硬膜外:苯巴比妥钠0.10.2g，阿托品0.5mgim全麻:哌替啶50mg，非那根25mg，阿托品0.5mgim,局部麻醉病人的护理,定义应用药物暂时阻断身体某一区域的神经传导，使受这些神经支配的相应区域产生痛觉消失，肌肉松弛，称为局部麻醉，简称局麻。特点简单易行，安全性大，并发症少，对生理功能影响小，是麻醉中最常用的方法。适用于表浅局限中小型手术。,概述,局部麻醉方法：,分,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞麻醉,神经阻滞麻醉,根据化学结构不同：酯类：如普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因、可卡因等酰胺类：如利多卡因、布比卡因、依替卡因、罗哌卡因等根据局麻药作用维持时间：短效局麻药：普鲁卡因中效局麻药：利多卡因长效局麻药：布比卡因、丁卡因,常用局麻药,常用局麻药麻醉性能比较,表面麻醉(粘膜下神经末稍)局部浸润麻醉(手术野神经末稍)区域阻滞(手术野周边神经末稍)神经阻滞(干、丛、节),局部麻醉方法,表面麻醉,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞其浅表的神经未稍以产生粘膜麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。常用0.51丁卡因，一次限量40毫克，2利多卡因，一次限量200毫克。,将局部麻药注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。常用0.51普鲁卡因，一次极量1克。注意：每次注药前应回抽，以防药液注入血管；药液内加用肾上腺素（2.5ug/ml),可延缓药液吸收，延长作用时间。一针技术,局部浸润麻醉,局部浸润麻醉,0.5%Procaine0.25%Lidocaine,方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术。然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。,区域阻滞麻醉,采用局部浸润的方法，将局麻药注射在手术区周围和基底部组织中，以阻滞支配手术区的神经干和末稍，称为区域阻滞麻醉。常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。其优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。,神经阻滞麻醉,将局麻药注射到神经或神经干的附近，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。颈丛阻滞臂丛阻滞肋间神经阻滞,局部麻醉病人的护理评估,并发症过敏反应（变态反应）：与用量无关，即使很少量也可发生。酯类局麻药过敏者较多。表现：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压预防：用药前做过敏试验毒性反应：指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。,中毒反应的常见原因,药液浓度过高药量过大局麻药误入血管作用部位血管丰富，未酌情减量，或局麻药未加肾上腺素病人体质弱，病情严重药物之间相互作用,中毒反应的常见表现,兴奋型躁动、谵忘、惊厥、抽搐、神志丧失、心率增加、血压上升抑制型嗜睡、昏迷、脉搏徐缓、血压下降,护理措施中毒反应的处理,立即停药镇静抗惊厥：静注安定0.10.2mg/kg或2.5硫喷妥钠35ml，或速效肌松药。呼吸支持：如人工呼吸、给氧循环支持：升压药，心跳停止应复苏,护理措施中毒反应的预防,麻醉前用适量催眠、镇静药严格掌握浓度、剂量注药时反复回抽局麻药加肾上腺素(1000：3)或酌情减量，但高血压、心脏病、甲亢、老年患者及指、趾、阴茎神经阻滞者，忌加肾上腺素。,椎管内麻醉病人的护理,将麻药注入椎管内，阻断部分脊神经的传导，其支配区域无痛的方法。这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。分为：蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）硬膜外阻滞麻醉（硬麻）特点：.病人神志清醒，镇痛效果准确，肌肉松弛良好，但可引起一系列生理紊乱，不能完全消除内脏牵拉反应。,概述,成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下,解剖,解剖层次：,皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔。,蛛网膜下腔,蛛网膜下隙阻滞,概述：蛛网膜下隙阻滞是将局麻药注入蛛网膜下隙，阻断部分脊神经传导功能而引起相应支配区域麻醉作用的麻醉方法，简称腰麻。,适应症,时间在23小时以内的下腹、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。,禁忌症,1.中枢神经系统疾病2.部分全身性疾病：休克、脱水、心衰等3.局部感染4.脊柱、脊椎病变者：畸形、外伤等5.不合作的病人,穿刺步骤,常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，低头、弓腰、抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。穿刺点宜选择在L3-4或4-5间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过L4棘突或L3-4间隙，以此作为定位基准。,腰椎间隙定位图。,消毒铺巾，在穿刺点用0.5-1普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰穿针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药(图)。,常用重比重溶液。如:6普鲁卡因含糖溶液(普鲁卡因150毫克0.1肾上腺素0.2毫升5葡萄糖2.3毫升。1丁卡因、10葡萄糖、3麻黄碱各1毫升混合液。0.75布比卡因(含糖),脊椎穿刺进针过程,穿刺部位,皮肤、皮下组织、,棘上、棘间、黄韧带（第一落空感）,硬脊膜、蛛网膜（第二落空感，有脑脊液流出）,腰麻并发症,血压下降交感神经被阻滞。可肌注麻黄碱30mg，加快输液。因牵拉内脏而引起的应暂停手术。迷走兴奋，心动过缓可静注阿托品0.5mg。呼吸抑制腰麻平面过高。吸氧、辅助呼吸、人工呼吸。头痛腰穿后脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重。预防：应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。去枕平卧12小时。治疗:卧床休息，输液、对症，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。,恶心呕吐低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。预防：麻醉前用阿托品，以降低迷走神经兴奋性。护理：严密观察，吸氧、升压、暂停手术及对症处理。尿潴留骶2、3、4神经阻滞，切口疼痛，病人不习惯床上排尿等原因所致。预防：指导病人练习床上排尿。护理：鼓励病人及时床上排尿，热敷下腹部、膀胱区，针刺足三里、三阴交等穴位，必要时导尿。,腰麻并发症,硬膜外隙阻滞,概述：硬膜外阻滞是将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经传导功能使其所支配区域的感觉或/和运动功能丧失的麻醉方法。,适应症,适用范围广，最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，尤其是上腹部手术，可连续给药，不受手术时间限制。,禁忌症,与腰麻相似：1.中枢神经系统疾病2.部分全身性疾病及凝血机制障碍3.局部感染4.脊柱、脊椎病变者：畸形、外伤等5.不合作的病人,常用药物与方法,给药方式1.单次法2.连续法,穿刺方法,有直入法与侧入法两种。腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置23厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量(如利多卡因3-5ml)，试验剂量指相当于一次腰麻的剂量，5分钟后再注入维持量。,黄韧带的弹性感,穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液。,硬膜外麻并发症,最严重:全脊髓麻醉。系穿刺时针或导管误入蛛网膜下腔未发现，局麻药超量引起。病人可出现血压下降和呼吸抑制等。处理：应面罩正压通气、气管插管、加快输液、升压药。预防：注药前先回抽、先注试验剂量（3-5ml)并观察5-10分钟可预防。穿刺针或导管误入血管导管折断局麻药毒性反应、恶心、呕吐神经损伤(截瘫)、硬膜外血肿、硬膜外感染、脊髓前动脉综合征。,护理诊断,1.心输出量减少2.低效性呼吸型态3.排尿异常4.有意外损伤的危险5.头痛,护理措施,观察病情：1530min维持循环功能心率徐缓：阿托品0.3mg血压下降：麻黄碱1530mg维持呼吸功能清除呼吸道分泌物气管插管或气管切开，人工呼吸,腰麻头痛：预防为主：术后常规去枕平卧68小时治疗措施：硬膜外腔注药尿潴留：热敷、诱导排尿，必要时导尿,硬膜外麻硬膜外血肿：尽早手术清除血肿全脊麻：最危险的并发症心肺复苏,小结,全身麻醉病人的护理,概述,吸入麻醉气管插管密闭通路静脉麻醉基础麻醉复合麻醉,并发症,护理措施,防止窒息发生禁食、禁饮、留置胃