行业特制 神经内科住院医师教学查房

神经内科住院医师教学查房,1,严选资料,脑梗死,cerebralinfarction,2,严选资料,本次教学查房的目的,1、掌握脑梗死的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。2、示范神经系统查体。3、了解脑梗死的预防。,3,严选资料,住院医师汇报病例,4,严选资料,上级医师补充,5,严选资料,示范查体,6,严选资料,病例临床特点：,1、患者年龄、性别2、生活习惯3、既往病史4、家族史5、临床表现：,7,严选资料,问题：,本病人有哪些易患脑梗死的危险因素？,8,严选资料,辅助检查：,1、头颅CT2、TCD检查3、颈动脉超声4、生化检查5、头颅MRI6、血管造影,9,严选资料,脑梗死头颅CT表现：,10,严选资料,脑梗死MRI表现：,11,严选资料,问题：,1、头颅CT显影时间？2、如果头颅CT是正常的，是否病人就没有脑梗死？,12,严选资料,讨论,1、脑梗死的病因2、临床表现:3、诊断依据4、鉴别诊断5、治疗6、脑梗死的预防,13,严选资料,1、脑梗死的病因,常见病因：动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、高血脂其它病因：脑动脉炎、血液系统疾病、高同型半胱氨酸血症、脑淀粉样血管病、Moyamoya病,14,严选资料,2、临床表现:颈内动脉系统（前循环）：颈内动脉血栓形成：对侧偏瘫、面舌瘫、偏身感觉障碍、双眼对侧同向性偏盲、优势半球受累有失语，可有一过性单眼盲。,15,严选资料,大脑中动脉血栓形成：,皮层支：可有中枢性偏瘫、偏身感觉障碍，以头面部和上肢为重，向对侧凝视麻痹；中央支（深穿支）：对侧偏瘫、偏身感觉障碍。主干闭塞：则同时有中央支、皮层支闭塞表现，且可因广泛脑水肿常有昏迷，严重颅内高压可致脑疝而死亡。,16,严选资料,大脑前动脉血栓形成：,近端闭塞：临床表现不完全或无症状。远端闭塞：对侧偏瘫和片深感觉障碍，下肢重于上肢，因旁中央小叶受损可有二便失禁。双侧大脑前动脉由一条主干发出可引起双侧大脑半球内侧面梗死，有精神症状、双下肢瘫，尿失禁，抢握等原始反射。,17,严选资料,椎基底动脉（后循环）：眩晕、恶心、呕吐、眼震、构音障碍、吞咽困难、共济失调、颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍等。基底动脉主干闭塞：除上述表现外严重者可迅速出现昏迷、面部与四肢瘫、去脑强直、瞳孔缩小甚至呼吸循环衰竭而死亡。,18,严选资料,脑部前循环供血图,19,严选资料,脑部血循环示意图,20,严选资料,问题：,肌力检查如何分级？本病人的肌力是几级？本病人属上运动神经元瘫还是下运动神经元瘫？,21,严选资料,上运动神经元瘫与下运动神经元瘫鉴别,22,严选资料,诊断依据：,1、患者病史（既往病史、家族史、发病经过等）；2、查体见局灶性神经功能缺损；3、辅助检查头颅CT、头颅MRI等,23,严选资料,鉴别诊断：,1、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞；2、硬膜下血肿3、颅内占位性病变,24,严选资料,脑梗死与脑出血的鉴别,25,严选资料,治疗：,1、一般治疗2、抗血小板治疗3、抗凝治疗4、降纤治疗,26,严选资料,5、脑保护治疗6、溶栓治疗7、中医中药治疗8、康复治疗,27,严选资料,一般治疗,调控血压控制血糖预防深静脉血栓、肺栓塞并发症的处理,28,严选资料,问题,脑梗死急性期血压应控制在什么范围？,29,严选资料,问题,脑梗死的常见并发症有哪些？,30,严选资料,抗血小板治疗：,抗血小板聚集药物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。阿司匹林在神经科的应用氯吡格雷在神经科的应用,31,严选资料,抗凝治疗：常用药物为低分子肝素；中医中药治疗：中药活血化瘀；针灸康复治疗：生命体征平稳的前提下宜尽早进行，有助于神经功能恢复，降低致残率。,32,严选资料,溶栓治疗：,溶栓治疗可使闭塞的血管再通，恢复梗死区的血液供应，防止缺血脑组织发生不可逆损伤。影响溶栓治疗的关键是时间问题！,33,严选资料,溶栓治疗的适应症,1、年龄1875岁2、发病6小时以内3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重4、脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。5、患者或家属签署知情同意书。,34,严选资料,溶栓禁忌症,1、既往有颅内出血，近3月有颅外伤史；近3周有胃肠或泌尿系统出血；近2周内有过大外科手术；近1周内有不易压迫止血部位的动脉穿刺。2、近3月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙梗死未遗留神经功能体征者除外。3）严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病患者。4）体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。,35,严选资料,5）已服抗凝药，且RIN1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。6）血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg8）妊娠9）不合作,36,严选资料,溶栓药物,发病3小时内可应用rt-PA发病6小时内应用尿激酶,37,严选资料,缺血半暗带,38