26 肝功2010汪兴伟.ppt

第四篇实验诊断第六章肝脏病常用的实验室检查LIVERFUNCTIONTEST(LFTs),内科学与物理诊断学教研室汪兴伟讲师联系电话：68774904,要求,了解：1脂类代谢功能检查。2肝脏的基本功能理解：肝功能试验的选用原则,要求,掌握：1蛋白质代谢功能检查。2胆红素代谢功能测定。3血清酶学检查及临床意义。,重点与难点,重点：血清酶学检查及临床意义难点：胆红素代谢检测,?,肝功能就是转氨酶转氨酶正常表明肝功能正常病毒性肝炎转氨酶正常就没有传染性,肝脏的功能,1、制造、储存功能：合成蛋白质和所有白蛋白制造凝血因子；储存肝糖；储存维生素A、D、B12储存矿物质；2、生物转化功能：氧化、还原、水解，结合。3、分泌排泄功能：分泌胆汁，解毒产物,人体“加工厂”,一、重要性：不仅能反映机体代谢状态，而且可以反映机体的疾病状况。二、不足点：肝的功能繁多，再生和代偿能力很强；检测方法灵敏度和特异性不足，有时即使结果正常也不能排除病变存在(1/5)，应结合临床、内镜、胆道造影、超声及CT等资料，综合判定其临床意义。,抽血查肝功一定要空腹吗？,肝功采血应是清晨未进餐或距前一餐约为1224小时的静脉血。血液中生化成分易受饮食的影响；餐后1224小时胃肠的消化与吸收活动已基本完毕，此时血液中各种成分比较恒定和稳定，因而所测值可以比较真实地反映出机体的生化变化，有助诊断。,第六章肝脏病常用实验室检测,第一节蛋白代谢功能检测,肝合成：白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、凝血因子、抗凝因子、纤溶因子以及各种转运蛋白等。B细胞与浆细胞合成：球蛋白。肝功能受损：肝合成的蛋白质。慢性炎症刺激单核-巨噬细胞系统增生，球蛋白测定血清蛋白含量及组分可了解肝的蛋白代谢功能,一、血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定一）参考值：血清总蛋白（serumtotalprotein，TP）：60-80g/L白蛋白（albumin，ALB/A）：3555g/L球蛋白（globulin，GLB/G）：1530g/LAG：1.52.5:1TPALBGLB,总蛋白参考值：新生儿46-70g/L7-12月51-73g/L1-2岁56-75g/L3岁62-76g/L白蛋白参考值：新生儿28-44g/L60岁34-48g/L,含量与年龄相关激烈运动后数小时升高溶血标本使TP升高高脂标本影响准确性,二）临床意义白蛋白含量与有功能肝细胞数量呈正比；90以上总蛋白和全部白蛋白由肝脏合成：ALB半衰期19-21天，故用于检测慢性肝损害；若呈进行性减少，提示预后不良(如重肝)。,总蛋白及白蛋白增高：血液浓缩、皮质功能减退血清总蛋白及清蛋白降低：低蛋白血症TP35g/L(1)慢性肝病(2)M球蛋白血症:浆细胞来源骨髓瘤细胞分泌M蛋白(3)自身免疫性疾病：(4)慢性炎症或慢性感染,球蛋白浓度降低：免疫功能抑制：长期用肾上腺皮质激素/免疫抑制剂先天性低球蛋白血症生理性减少（小于岁婴幼儿）A/G倒置：A减少、G增加（主要为球蛋白）、白球倒置见于严重肝功能受损、M球蛋白血症、慢性肝病等,缗钱样排列,患者,男,55岁,因腰痛伴乏力1月入院，肝功:高球蛋白血症；血象：贫血,骨质破坏,骨髓瘤细胞,二、血清蛋白电泳,目的：1、血清总蛋白、血清白蛋白和球蛋白的的含量；2、白蛋白与球蛋白之间的比例；3、显示不同成份球蛋白所占的比例。原理：1、在碱性环境中，血清蛋白在电场中向阳极泳动；2、分子量小、负电荷多者泳动快；3、电泳后，从阳极开始，依次为白蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带。,正常血清蛋白电泳图,参考值：因电泳方法各异而不完全相同。常用醋酸纤维素膜法临床意义：轻症急性肝炎：多无异常；病情加重后有白蛋白、和球蛋白的减少，球蛋白增加球蛋白增多程度与肝炎的严重程度成正比，如持续增高提示肝炎转为慢性肝硬化：白蛋白中度或重度减少,1,2和球蛋白也有降低倾向，球蛋白明显增加肝细胞肝癌与肝硬化合并存在：电泳图像和肝硬化相似,M蛋白血症：白蛋白浓度降低，单克隆球蛋白明显升高，亦有球蛋白升高，从而在区带、区带或与区带之间可见基底窄、峰高尖的M蛋白。,血清蛋白电泳(M峰),M蛋白血症：常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。,尿蛋白电泳(本周蛋白),肾病综合征：血脂增高，可致2及球蛋白的增高，白蛋白及球蛋白降低。2高1低,蛋白丢失性肠病,三、血清前白蛋白测定(Prealbumin,PA)原理：1、分子量比白蛋白小；2、电泳时移动速度比白蛋白快；3、半衰期较白蛋白短，仅2天；4、比白蛋白更能早期反映肝细胞损害，敏感性更高。,临床意义1、降低：A营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；B肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。2、增高：见于Hodgkin病。,四、血浆凝血因子测定目的：间接了解肝功能；了解凝血功能。原理：1、人体的凝血因子，几乎都是产自肝。2、凝血抑制因子也都在肝脏合成。3、凝血因子的半衰期比白蛋白要短得多，特别是维生素K依赖性凝血因子()半衰期更短。在肝功能受损的早期，ALB正常时，它们的降低都很明显，故在肝病早期时多用凝血因子检测作为过筛试验。,2、7、9、10,常用的过筛实验:1、凝血酶原时间(prothrombin,PT)：参考值：11-14秒，超过正常对照3秒为PT延长。临床意义：PT延长:先天性凝血因子缺乏；获得性凝血因子缺乏（肝硬化失代偿期；VitK缺乏；口服？；DIC）胆汁淤积：VitK吸收障碍，用药可纠正肝硬化失代偿期特征表现，能判断肝病预后。暴发性肝炎：PT延长、纤维蛋白原及血小板降低可诊断DIC。,凝血酶原时间比值（prothrombintimeratio,PTR）PTR=受检PT/正常人PT国际正常化比值(internationalnormalizedratio,INR)INR=PTRISI;（PTR的ISI次方）ISI：国际灵敏度指数(internationalsensitivityindex)代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高。进口试剂均标有ISI值。INR排除了敏感性差异,为口服抗凝剂首选监测指标,2、活化部分凝血酶时间(activatedpartialthromboplastin,APTT)参考值：30-42秒。延长10为异常。临床意义：严重肝病与维生素K缺乏时，APTT延长。3、凝血酶时间（thrombintime,TT）参考值：16-18秒。纤溶活性的筛选试验临床意义：肝硬化或急性暴发性肝衰竭合并DIC时，TT是一个常用检测手段。,五、血氨测定,生理：氨对中枢神经系统有高度毒性，经肠道吸收入血，经门静脉入肝脏（唯一解除氨毒性的器官）氨主要去路：1大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环合成尿素；2一部分氨转变成氨基酸分子上的氨基；3氨可与代谢中产生的酸中和，形成铵盐随尿排出,故当肝功能严重损害时，血氨升高，引起肝性脑病。临床意义：升高：严重肝损(肝硬化、重肝)尿毒症上消化道出血肝外门脉分流形成减少：低蛋白饮食、贫血等操作：必须在15分钟内分离出血浆，免造成假阳性,肝硬化病例,第二节脂类代谢的检验,一、血清脂类：胆固醇(Cholesterol,CH)、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯(triglyceride,TG)及游离脂肪酸。二、肝脏参与的脂代谢：1、合成内源性胆固醇、脂肪酸等脂类；2、摄取食物脂类和脂肪组织来的游离脂肪酸合成甘油三酯、磷脂；3、合成极低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、酰基转移酶肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常！,脂蛋白分类：VLDL,LDL,HDL,CMWhichoneisagoodguy?,三、肝脏内脂质：正常肝中约含47%的脂类，其中TG约占一半。在病理情况下，肝脏合成磷脂障碍，造成脂肪运输障碍，肝细胞内脂肪过量存积，形成脂肪肝。胆道阻塞：胆汁内脂类逆流入血，血浆中出现异常大颗粒阻塞性脂蛋白X,血液中胆固醇、磷脂也增加。严重肝病时，肝合成和分泌功能降低，使血中胆固醇酯、甘油三酯及其他脂类减少。,（）血清胆固醇和胆固醇酯测定,原理：胆固醇80%由肝合成血浆中卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(LCAT)全由肝合成LCAT作用下胆固醇酯形成肝功受损：胆固醇和LCAT减少，胆固醇酯也减少参考值：总胆固醇2.9-6.0mmol/L;胆固醇酯2.34-3.38mmol/L,临床意义：1、阻塞性黄疸（肝内、肝外）：合成总胆固醇；排出障碍，血中出现阻塞性脂蛋白-X。2、肝细胞轻度受损:酯化障碍，胆固醇酯减少；3、肝硬化、肝衰等，甲亢，营养不良：总胆固醇,（二）阻塞性脂蛋白-X(lipoprotein,LP-X)测定,原理：脂蛋白-X（LP-X）是在胆汁淤滞、阻塞性黄疸时出现在血中的异常大颗粒脂蛋白。参考值：正常人血清LP-X为阴性。临床意义：诊断阻塞性黄疸的有用指标。肝内、外阻塞鉴别：LP-X2g/L示肝外梗阻,第三节胆红素代谢的检验(难点),名词：,胆红素(bilirubin),非结合胆红素(unconjugatedbilirubin,UCB),结合胆红素(conjugatedbilirubin,CB,DBil),尿胆素(urobilin),胆红素的肠肝循环,尿胆素原（urobilinogen）,正常值（mol/L）,总胆红素（TotalBilirubin）：1.717.1结合胆红素（ConjugatedB）：03.42非结合胆红素（UnconjugatedB）：1.713.68TB=CB+UCB,正常胆红素代谢游离胆红素白蛋白形成非结合胆红素入肝；结合胆红素随胆汁入肠生成尿胆原(80%入粪)；20%尿胆原重吸收入肝转变为结合胆红素，再入肠胆红素肠肝循环；极少尿胆原入体循环尿中排出尿胆原(-/弱+),一血清总胆红素测定(serumtotalbilirubin,STB)原理：结合胆红素+非结合胆红素=血清总胆红素。(CB)+(UCB)=(STB)参考值：1.717.1molL。临床意义：判断有无黄疸及黄疸的程度；隐性黄疸STB1734molL，轻度黄疸34170molL；中度黄疸170340molL；高度黄疸340molL。,二血清结合胆红素与非结合胆红素测定,参考值：结合胆红素(CB)0-7.0mol/L，直接胆红素(D-BIL)非结合胆红素(UCB)，间接胆红素(I-BIL)临床意义：根据CB/STB的比值，可初步鉴别黄疸类型。,2.黄疸鉴别诊断：溶血性黄疸342molL,三尿胆红素检查(urobilin)原理：血CB浓度高到超过肾阈(34umol/L)时，CB即可自尿液中排出，并被测到。参考值：正常为阴性，因通常的检验方法测不到临床意义：阳性提示血中CB增加！见于肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸；溶血性黄疸阴性DJ和Rotor阳性，Gilbert和CN阴性碱中毒：胆红素分泌增加,四尿胆原检查(Urobilinogen,UBG)参考值：微量，阴性或弱阳性。尿胆原增多：胆红素来源增多：溶血；内出血；肠道回吸收增多：肠梗阻，顽固便秘肝脏处理功能受损：肝细胞破坏，肝淤血尿胆原减少：胆道梗阻：完全，UBG缺如；不全，量少伴尿胆素增加肠道细菌缺乏或受药物抑制：尿胆原生成减少。,溶血性黄疸STB85umol/L；UCB；尿胆原；肝脏处理能力正常CB,尿胆素阴性;CB/STB20%,肝细胞性黄疸肝摄取转化排泄能力差STB:17200umol/L；CB；尿胆红素(+);UCB；尿胆原2050%；尿胆原；,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白,总胆汁酸（totalbileacid,TBA）是胆固醇经肝代谢的最终产物。TBA由胆固醇合成，随胆汁入肠，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，肝细胞摄取，少量入血循环TBA是唯一可以同时反映肝脏分泌、合成与肝损害三种状态的血清学指标,第四节胆汁酸代谢检测,参考值：总胆汁酸0-10umol/L临床意义：肝细胞损害：肝炎，肝硬化，酒精性肝病等胆道梗阻：肝内、外的胆管梗阻门脉分流，肠道中胆汁酸经分流的门脉入体循环进食后一过性增高,正常肝细胞利用摄取、代谢、运转、排泄等功能清除某些物质。当肝功能受损时，上述功能便降低，因此异物排泄功能检查是广为应用的肝功能检查法之一。靛氰绿滞留率（ICGR）试验原理：靛氰绿（ICG）为一暗绿色元素染料，注入血液后即迅速与白蛋白结合，继而90以上被肝细胞所摄取，再以原形随胆汁排泄。肝功能障碍时ICG滞留率增加。参考值：15min血内ICG滞留率010。,第五节摄取和排泄功能的检验,临床意义：慢性肝炎：多在1520，活动性者更高；肝硬化：平均在35左右；肝炎：与病期及黄疸程度有关，恢复期OK。脂肪肝：多正常。胆道阻塞：升高Dubin-Johnson综合征及Gilbert病：多正常。Rotor综合征：多大于50。,肝是含酶最丰富器官，酶量占肝蛋白含量的2/3。肝实质性损伤时：有些酶从受损肝细胞中逸出，或因肝功能差而滞留在血液中，因而这类酶在血清中的活性；有些酶在肝细胞病变时生成；或产量。因此血清酶学检查可反映肝的病理状态；是肝脏病实验室检查中最活跃的一个领域。,第六节血清酶学检查（重点）,肝细胞损伤,ALT、AST等,胆道阻塞,ALP、-GT,肝纤维化,MAO、PP等,肝合成能力,凝血因子、ALB,肝脏病理状态,同工酶（isoenzymes）：具有相同催化活性，但分子结构、理化性质及免疫学反应等都不相同的一组酶同工酶测定可提高酶学检查对肝胆系统疾病诊断及鉴别诊断的特异性,一、血清氨基转移酶测定,经WHO命名：丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT)又称谷氨酸丙酮酸转移酶(GPT），因主要分布在肝，所以是最敏感的肝功能检测指标之一。门冬酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST）又称谷氨酸草酰乙酸转移酶(GOT)，此酶在心肌含量最高，肝第二，70在肝细胞线粒体中。在肝损害时，值较ALT为低。我院参考值：ALT50UL；AST50UL。,ALT与AST比较,临床意义：1、ALT和AST均属于非特异性细胞内功能酶，正常时血中含量很低；当肝细胞受损后通透性增加时，其活性迅速。2、由于ALT的漏出率(65%)远大于AST(4%)，故ALT反映肝细胞损伤的灵敏度较AST高。严重肝损害时，肝细胞线粒体损伤，AST漏出增多。急性病毒性肝炎：转氨酶显著,多为ASTALT。急性肝炎的恢复期：如转氨酶活性在100U左右波动或再上升，应考虑急性肝炎在转为慢性。,酶胆分离现象(重点)：重症肝炎和亚急性重症肝炎时，症状恶化，黄疸进行性加深，转氨酶反而降低，提示肝细胞大量坏死，预后不良。非病毒性肝病(药物肝炎、脂肪肝)：轻度上升或正常，多为ASTALT。酒精性肝病:酒精的线粒体毒性使AST显著升高，ALT可正常肝硬化、肝癌：AST、ALT轻度上升或为正常，以ASTALT者居多。急性心梗：AST升高，与心肌坏死范围和程度有关。,二、碱性磷酸酶测定（alkalinephosphatase,ALP/AKP）,原理：血清中ALP多来自肝和骨骼。临床意义：在肝主要分布在肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠，当胆汁淤积、毛细胆管内压升高时，ALP生成而排泄，使血ALP升高。黄疸鉴别诊断：ALP,ALT,胆红素同时测定！梗阻性黄疸：ALP与胆红素，ALT；肝细胞性黄疸:ALP正常或,胆红素,转氨酶肝内局限性胆道阻塞（常见于肝癌）：ALP，ALT，胆红素或正常。骨骼疾病：骨细胞增生或活动旺盛，ALP。,肝胆系疾病骨骼疾病：骨细胞增生或活动旺盛，ALP生长中儿童、妊娠中晚期：ALP生理性增高代谢性或内分泌疾病：甲亢,肢端肥大症等营养不良,严重贫血,消化道损伤等(6)判断病情发展、预后、疗效。,临床意义：,碱性磷酸酶同工酶（isoenzymeofALP）,ALP1-6:2,肝;3,骨；4,胎盘;5,小肠;1,细胞膜和ALP2复合物参考值：正常人血清中以ALP2为主，占90%，出现少量ALP3；发育中的儿童ALP3增多，占60%以上；妊娠晚期ALP4升高，占40%至65%；B、O型血者可有微量的ALP5。临床意义：胆汁淤积性黄疸：100%出现ALP1，且ALP1ALP2；急性肝炎:ALP2明显升高,ALP1轻度升高,且ALP1ALP2；80%肝硬化患者：ALP5明显增高,占40%以上,但无ALP1。,三、-谷氨酰转移酶测定（-glutamyltransferase,-GT,GGT）,原理：血清GGT主要来自肝胆系统，故可弥补ALP的不足。临床意义：GGT肝内分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统；梗阻性黄疸：GGT上升，幅度与ALP、黄疸程度平行。肝癌：癌细胞产生GGT；同时肝內胆淤，GGT；嗜酒者和酒精性肝病：GGT多升高；戒酒下降；慢性肝炎和肝硬化：若GGT持续高值，示病情不稳定或恶化趋势；若逐渐下降，表明肝病变趋向非活动性。,四、-L-岩藻糖苷酶测定（-L-fucosidase,-FU,AFU）,原理：溶酶体酸性水解酶，广泛存在人体个组织细胞溶酶体和体液中。临床意义：用于岩藻糖苷酶缺乏病诊断用于肝细胞癌和其他肝占位病变的鉴别诊断：原发性肝癌时，AFU显著增高，切除后减低，复发再升其它肝占位或其它肿瘤，AFU也可升高。,五、谷氨酸脱氢酶（glutaminedehydrogenase,GLD,GLDH）,原理：仅存在于细胞线粒体内的酶，肝脏含量最多，心肾次之。是反映肝实质(线粒体)损害的敏感指标。临床意义：毒性肝细胞坏死：如砷、卤烷、酒精等，GLD显著升高急性肝炎：GLD升高提示肝小叶中心肝细胞受损ALT升高提示肝小叶周边肝细胞受损慢性肝病时，升高不明显。总之，GLD显著升高提示细胞严重受损。,六、单胺氧化酶（monoaminoxidase,MAO）,原理:两类，一类存在于肝、肾等线粒体中；一类存在于结缔组织中；反映肝纤维化生化过程,是肝纤维化诊断指标之一临床意义：肝硬化：MAO显著升高，辅助诊断肝硬化甲亢，结缔组织病等MAO升高,肝胆疾病诊治中酶的优化组合,肝细胞损害：肝实质线粒体损害：胆汁淤积：肝脏占位鉴别诊断肝纤维化,ALT,ASTGLDALP,GGTAFUMAO,第七节关于肝纤维化的检查,肝纤维化是结缔组织增生的结果，主要构成物是胶原。近年来以型前胶原末端肽作为检测肝纤维化的指标，型前胶原末端肽(procollagen-peptide,PP)原理：在胶原生成的初期，首先生成前胶原。PP是纤维形成的活动性指标。临床意义：肝炎、肝纤维化、肝硬化观察指标。酶学检查：MAO,型胶原(collegen,C)原理：在肝纤维化早期，已有C沉积。C是肝纤维化早期的表现。临床意义：1随肝纤维化形成血清水平逐渐升高。2丙肝抗病毒治疗的检测指标之一。,目的：1、原发性肝癌的普查；2、肝癌、亚临床肝癌诊断；3、原发性肝癌疗效观察及其复发的判断。原理：肝癌的肿瘤标志物：在肝细胞肝癌时，由于肝细胞功能异常，产生出一些与肝细胞癌密切相关的蛋白质，对肝癌的诊断有重要意义。,第八章第四节肝癌生物化学检测,肝两大特色,肝包膜才有神经“加工厂”只要剩1/3，即可维持正常功能,AFP：由分裂增殖的肝细胞所产生的一种糖蛋白胎儿早期:肝和卵黄囊孕妇；原发性肝细胞癌；生殖腺胚胎癌。,()甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）：,AFP的检测方法：多种1、对流免疫电泳法：半定量实验，当AFP500g/L时，此法结果为阳性，多用于肝癌普查。2、放射免疫测定法：定量实验，用途广泛。参考值：成人300g/L,并能排除妊娠、活动性肝炎、生殖腺胚胎瘤等即可确诊。约18的原发性肝癌AFP阴性。2、病毒性肝炎：受损肝细胞再生而幼稚化时，便重新具有产生AFP的能力。急性肝炎、慢性活动性肝炎的AFP皆可升高，但多低于300g/L。3、孕妇：妊娠34个月以后，AFP上升，78个月达高峰（低于300g/L），分娩后约3周即恢复正常。4、其他：肝硬化活动期、先天性胆总管闭锁、生殖腺胚胎性肿瘤等，血清AFP也增加。,AFP诊断原发性肝癌诊断标准,上海医科大学中山医院经手术病理证实的肝癌术前单项AFP的诊断标准为：1、AFP500g/L持续4周；2、AFP由低浓度逐渐升高；3、AFP在200g/L以上中等水平持续8周。,慢性肝炎随访中发现早期肝癌和手术前后AFP动态变化曲线,定期检查：肝功能、AFP、腹部超声。,（二）癌胚抗原（CEA）定义：一种富含多糖的蛋白复合物，正常成人含量极低。在部分恶性肿瘤患者血清中异常升高，对肿瘤的诊断、预后、复发判断有意义。参考值：5ug/L。临床意义：1、消化道恶性肿瘤时升高；2、在血液或其它体液中动态监测CEA可帮助观察其疗效、有否转移、判断预后。,（三）糖抗原19-9（CA19-9）定义：一种糖蛋白，正常人唾液腺、胰腺等存在微量。胰腺癌、肝胆和胃肠道疾病时升高。参考值：3.7万U/L。临床意义：1、胰腺癌首选肿瘤标志物，消化道肿瘤标志物。2、在血液或其它体液中动态监测可帮助观察其疗效和预后3、急性胰腺炎、胆管炎、胆石症、肝炎等可升高,Q&A,病毒性肝炎转氨酶正常就没有传染性转氨酶水平可以预测抗病毒疗效乙型病毒性肝炎是否抗病毒无关紧要,错错错,第九章第四节病毒性肝炎检测（重点）,确定的肝炎病毒：甲、乙、丙、丁、戊、庚型。病毒性肝炎：我国传染病中发病率和死亡率均占首位。急性肝炎：约120万例/年；慢性肝炎：2000万例；死于肝病约30万例/年，50为原发性肝癌，绝大多数与乙肝和丙肝感染有关。据1992年1995年调查显示：我国约有9.7亿人已感染过甲肝病毒，6.9亿人已感染过乙肝病毒（其中1.2亿人是乙肝病毒携带者，占全球携带者的1/3）。另有3800万人感染过丙肝病毒，140万人感染过丁肝病毒，至少2.1亿人感染过戊肝病毒。,、甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）HAV是一种微小的，由7480个bp构成的RNA病毒，经粪口传播。预防：已在试用HAV灭活疫苗、减毒活疫苗或用生物工程生产的疫苗进行预防。,甲肝病毒,1988年，上海甲肝大流行,甲型肝炎病毒标志物的检查：,抗-HAV-IgM：在甲肝发病后1周内出现（阳性率45）；35于发病后12周出现；10在24周出现；4周后几乎全部患者皆为阳性。肝炎迁延时阳性时间延长。本检查用于甲肝的确诊。抗-HAV-IgG：出现较晚，几乎终生存在，是检测曾否有过HAV感染的指标。抗-HAV-IgG阳性表示曾有HAV感染，但体内已无HAV，用于甲肝的流行病学调查，不用于诊断。,在我国危害最严重！我国育龄妇女乙肝表面抗原阳性：8；乙肝抗原阳性母亲母婴传播率：40；HBsAg和HBeAg双阳性母亲母婴传播率：8090；如不对新生儿进行乙肝疫苗预防接种，则我国约有80万名/年新生儿将成为乙肝表面抗原携带者，其中1/4最终将发展成慢性肝病，包括肝硬化和原发性肝细胞癌。,二、乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）,HBV:一直径42nm的球形颗粒，病毒核酸由两条不完全的环状DNA组成，有3200个bp。乙肝表面抗原(HBsAg)：HBV外层厚约7nm的包膜；乙肝核心抗原（HBcAg）：位于核心的蛋白，难测到；乙肝e抗原（HBeAg）：核心颗粒中一种可溶性多肽；核心内部还包含有双股DNA和DNA聚合酶。,乙型肝炎病毒标志物的检测：,（）HBsAg：原理：HBV的表面层由表面蛋白和脂肪组成。表面蛋白具有抗原性，由HBsAg（S基因）、PreS1及PreS2组成。多只测定HBsAg。意义：当HBsAg阳性时，表示肝中有HBV，并有HBV的复制，处于HBV的感染状态。（二）抗-HBs-Ab：原理：广义的乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）应包括对于HBs所有亚型一系列抗体。意义：抗-HBs阳性，原则上表示该病人曾经感染过HBV，目前HBV已被排除，有抗感染力；或表示曾经注射过乙肝疫苗。,（三）HBcAg：原理：HBcAg定位：1、受感染的肝细胞中；2、完整的Dane颗粒（人血）；3、不用于临床检测。（四）抗-HBc-Ab：原理：并非一种保护性抗体，而是反映肝细胞受到HBV侵害的一种指标，有IgM、IgA和IgG三种类型。意义：抗HBc-IgM是诊断急性乙肝的有用指标。抗HBc-Ab在HBV感染后可数年不消失，是既往感染的一项指标。,（五）HBeAg：原理：HBV繁殖时生成，再从感染的肝细胞分泌入血。HBeAg的多少与HBV的复制率、传染性成正比。意义：1、阳性表明血液中有大量的HBV；2、在乙肝加重之前，血中HBeAg即有升高，故亦为预测肝炎病情的一项指标。（六）抗-HBe-Ab：原理：多见于HBeAg阴转的病人，意味着HBV大部分已被清除或抑制，HBV生成减少，是传染性降低的一种表现。但并非一保护性抗体，它不能抑制HBV的增殖。,（七）HBV-DNA检测：原理：HBV-DNA包裹在HBV的核心中，测定它即为测定HBV，能更真实地反映HBV的存活情况。HBV-DNA在肝炎加剧之前和HBeAg同时升高，二者的测定对决定抗病毒药物的适应性和判定肝炎疗效有实用价值。（八）前S抗原及其抗体的检测前S1-Ag（Pre-S1和PreS2）阳性，是HBV复制的标志；前S基因抗体阳性是HBV被清除的标志。,乙肝病毒常用标志物检测的临床意义,乙肝六项：HBsAg，抗-HBs，HBeAg，抗-HBe，抗-HBc-IgG；抗-HBc-IgM；HBV复制标志物：HBeAg，HBV-DNA，前S1-Ag。大三阳：HBsAg，HBeAg，抗-HBc阳性；小三阳：HBsAg，抗-HBe，抗-HBc阳性。,HCV是由约一万个碱基对构成的单链RNA病毒。,三、丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）,丙型肝炎病毒标志物的检测：,丙肝占输血后肝炎和慢性肝炎的90%以上；针针相传！（一）抗-HCV-Ab：慢性丙型的阳性率为7080%，但阴性者并不能排除丙肝，因为这种抗体并非HCV抗原的全部抗体信息。急性丙肝在发病26个月时呈阳性反应，这种病人转成慢性化的机率很高（因为HCV变异发生率极高）。（二）HCV-RNA：HCV的抗原标志物，阳性支持丙肝诊断。阳性提示HCV复制活跃，传染性强。,又称型肝炎病毒，是一种有完整结构的嗜肝单股RNA，是HBV的共生体，需有HBV的存在方能复制和传播。丁型肝炎病毒标志物的检测：HDVAg或抗-HDV-Ab阳性：即可诊断为丁型肝炎，且多为慢活肝（占70）或活动性肝硬化（占20），HDVAg/抗-HDV-Ab是慢性进行性肝损害的指标。HDVRNA的阳性率不高，只占HDV感染者的10。,四、丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）,HBsAg,RNA,antigen,HepatitisD(Delta)Virus,HEV属于肠道病毒，核酸为线状单链RNA，为一正20面球状颗粒，直径2734nm。戊型肝炎病毒标志物的检测：抗-HEV-IgM：95%的急性期患者阳性；抗-HEV-IgG：有一定临床意义。,四、戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV）,HepatitisEVirus,第六章第三节肝脏病检验项目的选择,一、肝脏病的实验室检查的近代观念：临床诊断肝脏疾病的过筛实验；反映肝脏的功能状态；反映肝的病理状态和病原体；对某些疾病作出定性诊断；评价某些治疗方法的优劣；动态观察某些疾病的病理过程。,二、肝脏病检查项目选择的原则如下：,健康查体：转氨酶、肝炎九项、蛋白电泳和A/G，可发现病毒性肝炎或慢性肝病。怀疑为无黄疸性肝炎：急性：转氨酶，尿胆原，肝炎九项；慢性：加ALP和GGT，TP、A