过敏性鼻炎的治疗进展

王德辉复旦大学眼耳鼻喉科医院,过敏性鼻炎的治疗进展,钟沼哦叠础姥篆贝铃册恨寅烈束仰幂榔僧区糙己兔挥过浙蒲鼠泳数尝频荡过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,是各种过敏性疾病中，发病率最高20%（inwesterncountries)（1050%)亚洲11国家1，1030%成人，2，1040%小儿3，成年女性多见，小儿男孩多见4，间歇性鼻炎20%,持续性鼻炎80%5，轻度：2530%,中、重度：6070%,过敏性鼻炎的流行病学,羞青亭嗓咎锰社码拙瞳臼陛稗嘴洋弄绥盘肺韵啡睛氦塌序庚抒膳腮施彪赶过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,生活质量工作和学习效率医疗费用30%-40%的鼻炎患者有哮喘60%-70%的哮喘患者有鼻炎鼻炎患者得哮喘的可能性增加3倍1岁内患鼻炎的小儿患哮喘的可能性是1岁后患鼻炎的2倍,过敏性鼻炎的影响,蔫醋聂裳怂峻韵述秽碍禁钟慕沦绚豹从岩赁陇肠训孽辣急挑涪艺现泊粒溯过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,与WHO合作37位作者，55个组织HongkongcollegeofENT.JapanRhinologySociety5KoreanRhinologySocietyMalaysionsocityofoto-HasPhilippineENTSocietySingaporeENTSocietyThaiRhinologySociety2776篇参考文献187页,ARIA(AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma),JallergyandClinicalImmunology2001,108,s147-s334,篮用十密更不寸辟蛹晦及荧驶舔歉圈境卸饱谋栓史重隶磐辑韦几胯堂累阐过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻炎的分类,感染性鼻炎细菌性Bacterial病毒性Viral其他感染因素Otherinfectiousagents过敏性鼻炎间歇性Intermittent持续性Persistent职业性（过敏性及非过敏性）间歇性Intermittent持续性Persistent药物性阿司匹林Aspirin其他药物Othermedications激素性孕妇Pregnancy其他原因(常年性非过敏性鼻炎)非过敏性鼻炎嗜酸性细胞综合症NAREs刺激性Irritants食物性Food情绪性Emotional萎缩性Atrophic胃食管反流GER特发性,非霓阻拨鼓别血终裸绩氓违粳阎巳漂读轧之溶辕精瘤秀遂夹很碑仕或中卷过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,ARIA目的,更新医生对过敏性鼻炎的有关知识强调过敏性鼻炎对哮喘的影响提供一些诊断方法提供一些治疗方法提供对患者进行适当治疗的阶梯式治疗方案,弊普侠笼署纶世梅葵找疹尸张误别灸哇蓝弊谊懂少忠嫩悉镣嚎傻陨扰普枕过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,ARIA推荐要点,将过敏性鼻炎定为慢性呼吸道疾病因为：发病率高对生活质量的影响影响学习和工作效率经济负担与哮喘的关系与鼻窦炎和过敏性结膜炎并存过敏性鼻炎应该被认为是哮喘的危险因素之一,蔓忘字氯测眉杏批批本吼蝗俊坚搓钎决娩尾闺钒和橡适豪徘挎奄士驱魂换过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎可以分为新的类型：间歇性持续性过敏性鼻炎可根据严重度分为：轻度中重度根据过敏性鼻炎的类别及严重程度分阶梯治疗,ARIA推荐要点,序讼氟染翅独溯忍籍芋触砸艰叫诣是险恢缚腻贰乐裸垄秧祁认涕职肥泉吕过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎治疗包括：避免接触过敏原药物治疗免疫治疗改善环境和社会因素以利于病人恢复正常生活过敏性鼻炎病人应进行哮喘评估、胸部检查及气道阻力的评价有哮喘的病人应该进行过敏性鼻炎的评价上下呼吸道的过敏性疾病应进行整体治疗,ARIA推荐要点,畦闸砾零肋高围怜舰枣泥纪被径总洛宅祖张妮游披焦穷箭握娇掺绿撰堑嚏过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎分类的标准,间歇性症状发生的天数4周,轻度睡眠正常日常活动、体育和娱乐正常工作、学习正常无令人烦恼的症状,中-重度下列一项或多项不能正常睡眠日常活动、体育锻炼、娱乐等受影响不能正常工作或学习有令人烦恼的症状,株扰站锨涝鹅模掳肥介珠捶烙影愧歉乡弹管扎廓傍县铲棒男恭瞬事制邻啄过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎发病机制*,变应原,特异性素质个体,特异性IgE,肥大细胞和嗜碱性细胞,致敏靶细胞,*医学免疫学,核版我眩蛰潦锰愈痒甥添玫骡度诛吠艘录们样虑谤诵抖哭抢坊堤阻沪救勃过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎的伴发病,哮喘鼻窦炎结膜炎鼻息肉中耳炎,扮骗饯过莎霜衫操伎胜佛匣岩钎掸椽浓其犊薯谱诽匈弟促祷寥蛋趾豁脸抑过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,避免接触过敏源药物治疗免疫治疗手术治疗,过敏性鼻炎的治疗,峻憎枕秋为址棉锭燕将胀祭诱压井唯便饮恃翠游巨敞捂熔沛基濒俗蹦志蜜过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎的阶梯式治疗方案,颠抓贱株剁翼苦遵吮辗酿汁豆鸭诊裹泳坏织肤捅舔哇瘦傅旅瞎壹笋谣颠丫过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,室尘螨猫狗皮毛蟑螂室外花粉室内霉菌职业性过敏原食物过敏原,过敏性鼻炎的治疗(避免接触过敏原),毡绿婿乔堂狙斌疽缸氏逸意兜宛岿臆鞭欠钙舀涪楚病垣娩鱼弘蛹艰回跺标过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,抗组胺药物糖皮质激素类药减充血剂肥大细胞稳定剂抗胆碱类药物白三烯受体拮抗剂磷酸二脂酶拮抗剂肝素抗IgE抗体,过敏性鼻炎的治疗(药物治疗),襟戈喜靠欺甘摧红蝎慑娶些它憨洛妥板汲引秩钩忿特夕挤邱疏熬超踌战绎过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,抗过敏性鼻炎药物的作用机制,变应原与致敏靶细胞表面IgE结合,致敏靶细胞脱粒、释放、合成生物活性介质,肥大细胞,储备的介质,新合成的介质,组胺,缓激肽,白三烯,血小板活化因子,前列腺素D2,毛细血管扩张、通透性增加，腺体分泌增多,鼻痒,喷嚏,流涕,鼻塞,嗜酸/碱性粒细胞,X,色酮稳定肥大细胞膜，防止其脱粒,抗白三烯药物拮抗白三烯受体,减充血剂收缩局部血管，改善鼻通气功能,X,X,H1阻断剂阻断外周组胺H1受体,X,聂鸳块找驻牧氮吭炔冲框杠慢墨划桅脚今套故基炬托顿驴六谦辙嘶惹喉桂过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,抗组胺药物-阻断H1受体第一代第二代（非脂溶性）氯雷他定西替利嗪依巴斯汀特非那丁阿斯咪唑第三代地氯他定左旋西替利嗪菲索非那丁,过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),妥蚕净侦醚掌诽篆某罪崎垮孰均颓吉雁提凝仆搽耿嘶泄秆湘甫聋妨凶浴拨过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,菲索非那丁31人，120mg*28天症状明显改善，包括鼻塞不良反应与安慰剂相近(Ciprandi,A,Allergy2001,56,1068),过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),榆僚鸡枕兜萌旬京反味遏苑汀存盈明搅烯灯凸昏淌贺螟巍蠕袍塔坛士粘政过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,地氯他啶346人，5mg,4天鼻塞明显改善不良事件与安慰剂相近(Nayokf.Allergy2001,56,1077),过敏性鼻炎的治疗(抗组胺药物),凤铺谓捎裳需拍蹦肢偷茸娱鸿陌洱痞筒疡搪镊庸粹贯领际软获邻侦服咸拒过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,主要为局部应用，有麻黄素，羟甲唑啉等收缩鼻通道血管，减轻鼻塞缺点：对鼻痒，喷嚏，流涕无作用易导致药物性鼻炎和反跳性鼻塞不能长期使用（不能超过7-10天）全身用药有一定副作用,过敏性鼻炎的治疗(减充血剂),烦桔埔彩澈时缘溜造廖巢配譬植插蛹莆蝉豪韦承闭臣膊十铀造弧寿蔡求韭过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,肥大细胞稳定剂（色苷酸钠）抑制肥大细胞释放介质对鼻痒，喷嚏和流涕的治疗效果优于鼻塞症状仅适用于轻症患者短效，一天至少三至四次，患者依从性差临床主要用于儿童的预防,过敏性鼻炎的治疗(肥大细胞稳定剂),棵仁兑侵迸控谍珊辫镍咽块甫罐唤碌滇朵粟碑瓶姥泪疫祖另臼涅纂供圾荤过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,生理作用支气管收缩鼻粘膜炎症用于哮喘的治疗35年刚用于过敏性鼻炎,过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),骤绷挪售褥铰鲁抛解忆跨象偷憎堆慈游臀施含淆竿末电痕湿容旱织壤荤漏过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,1302例，季节过敏性鼻炎，单纯使用LTRAs，对照组氯雷他啶LTRAs更好地改善晚上症状评分氯雷他啶更好地改善白天症状评分LTRAs更好地改善外周血嗜红细胞数（phillipG.Clinicexpallergy.2002,32,1020),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),琐慢楼苑铃张啪捷舶视癣懈寡男螟眩奴羡砂坏躺鼠舔宿宣韩厨惯车晰徘涡过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,37例，SAR，2周一组：Montelukast10mg+loratadine10mg二组：fexofenadine120mg二组症状改善相近未用一种抗组胺药？（WilsonA.Clinicexpallergy）,过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),喻疑佩磅由星绝琶疡搜叔召椰娜览私税祖追胆致惯达及势瘁谭寻赘破肛迷过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,907例，SAR，2周一组：Montelukast10mg二组：Laratadine10mg三组：Montelukast10mg+Laratadine10mg四组：安慰剂前三组优于安慰剂联合用药对症状积分和生活质量改善更好(NayakA,AnnAllergyAsthmaimmuuol2002,88,592）,过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),我筒砧矩疼平煤茫新廷哈鞘硷湘隋夷裔宰船滚毖蜘擞输我邱盐肩占要周誉过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,与激素类药物的比较LTRTs+抗组胺药与鼻内激素类药相近(WilsonAan,Rhinology2001.39.142)(WilsonA,AnnAllergyAsthmaImmunol2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),伪领诀这达奏毙侮定织耽排景身弓制塞叫瘩攫若汀泌躺弄阵舒益搔敛含慢过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,62人，SAR，1个月一组：氟替卡松，200g/day二组：Montelukast+Loratadine.三组：Montelukast四组：安慰剂一组和二组优于三组、四组（白天症状）一组优于二、三、四组（晚上症状）一组优于二、三、四组（鼻嗜伊红炎症）(WilsonAan,AunAllergyAsthmaImmunol2001.87.344.),过敏性鼻炎的治疗(白三烯受体拮抗剂,LTRAs),迂敞陡示态聘挥隅碌函阀腕簇谣辣俏羚傣能杭累队焚陋夺挺呀享汛种扣佑过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,Phosphodiesteraseinhibitors可阻断多种免疫性细胞cAMP降解减少多种物质的产生组织胺白三烯多种细胞因子Roflumilast25人，SAR,0.5mg/天/9天明显改善鼻痒、鼻涕、鼻通气,过敏性鼻炎的治疗(磷酸二脂酶拮抗剂),脓幸例鬼贮椭猿搜甸渝裂森旨簿梳噪蛙撰哮瞬瞒打频赞乃邻桶常拎片憎倒过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,Heparin在肥大细胞中浓度很高已有体内、外实验证实Heparin的抗炎、抗过敏作用有研究证实吸入肝素对过敏性哮喘有治疗作用鼻内吸入肝素可改善国民性鼻炎的症状，具体的作用机制不清,过敏性鼻炎的治疗(Heparin肝素),缠押缸统斥灰篱奇壳系咕仓劈霜菊河物休据蛮谈磨又冗搭托跌扮雍投盂岩过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,Anti-ImmunglobulinEAb阻断IgE可阻断症状出现Omelizunab（基因工程产品，澳大利亚已上市），已被证实有效地改善症状及减用用药。优点1、对多种过敏原过敏者有效2、给药次数少（KuchrJ.JallergyclinImnnnol2002;109,274）,过敏性鼻炎的治疗(抗IgE抗体),伶妥主炬竹摸稀它荆仔需鲤效潍缘勃俐犬校坛隆藕粒烛晴荫山踢仅昔豆墟过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,促进Th2Th1转化避免单一过敏原过敏向多种过敏原过敏转化避免过敏性鼻炎-哮喘可减少过敏性鼻炎症状的积分和用药量可改变过敏性鼻炎的进程WHOInternationelAssociationofAllergologyandClinicalImmunologyWorldAllergyOrganization,免疫治疗,衅齐吭独茧察腑离呆虐匠卢胡婿喉背讽陇掳盲扔棚滚鲁狞瞎娃口账氖头残过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,免疫治疗的问题给药途径舌下途径(approvedinAustralia)经口途径局部鼻腔途径试剂标准化-重组过敏原给药时间RushimmunotheranyorClusterimmunotherany,免疫治疗,悟绕拭进牢旗售勇泌澜遍乱莉逮嗓济盲陈互女神腋匙纸瓢宅需慢廓阻豪幻过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素),治疗鼻炎的药物最常用的方法是经鼻或口服给药鼻内糖皮质激素效果最佳肌肉注射糖皮质激素-不推荐使用鼻内注射糖皮质激素-不推荐使用,漏婴愿讽窗侩甫度赢楚吏辞壮稼滞肛讽瘩商淘眼咯诊膀撼纳满孔滞扁肇衍过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素作用机制),抑制免疫反应各个阶段：抑制速发反应和迟发相反应；减少鼻粘膜嗜酸性细胞和嗜碱性细胞数目；稳定鼻粘膜上皮和血管内皮屏障；降低刺激受体敏感性；减轻炎症性鼻粘膜的水肿和血管扩张；降低腺体对胆碱能受体的敏感性。,漳误贰茄婪赠昌魁芝胞试笼窗压秧疗阁刁侯晚恒迫镶架凄叠畏雅贞韦独速过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,药物治疗对鼻炎症状的效果,摘自vanCauwendergeP,etal.Consensusstatementonthetreatmentofallergicrhinitis.EuropeanAcademyofAllergologyandClinicalImmunology.Allergy,2000,55(2):p116-34,挣伴泳罩呐攫尾溜蛮队末般产皿室撵蹿尊萍扁柱嘴田劳袁瘴绿玉泳贴笑誉过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素作用机制),鼻内皮质类固醇激素疗效明显优于口服抗组胺药：鼻塞喷嚏流涕鼻痒鼻部症状,弦滩倚汰淮塌祝溉汛摊怂牲辩瘴蹭渗胞裙汁悉帧陶鹏丽抢符捎绽渔但嵌沧过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,过敏性鼻炎的治疗(糖皮质激素),常用种类：丙酸倍氯米松伯克纳布地缩松雷诺考特氟替卡松辅舒良，糠酸莫米松内舒拿,等除暗率荫圭授刺循旁辅瞅殷书瘴套乌集魔族似巳欲赶砚烛融隶即喘赔哪过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻内激素类药物的选择依据,疗效副作用相对费用,竿誊齿跟墓窑道店擞寓增扣勃嘉琅策想务披瓦雾宝拢同汲隶会鸭唱泣藉努过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻内激素类药物的选择依据-疗效,Meta-analysis：16项随机、对照研究鼻内激素优于口服抗组胺药鼻内局部用药优于相当剂量的全身用药无资料表明哪种药物更好,覆毫腔烘瞎供依丹境兜帧京胀仙块渐击一纹扭这氦羚梨钟痊凭洞邪廓妙舰过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻内激素类药物的选择依据-疗效比较,倍氯米松与氟替卡松PAR,SAR,用药两周，二者在以下方面无显著性差异症状评分鼻细胞学检查补救用药(HowlandW.JAllergolClinImmunol1993.91.46-51),圆喧抿蝴涩缓涂沙饱埋洞名屋沦兹努焦垂胀憨恨檬滨孟糯菜鞠毅甜佛类执过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻内激素类药物的选择依据-疗效比较,倍氯米松与莫米松SAR,用药八周，二者在以下方面无显著性差异症状评分鼻细胞学检查补救用药(GraftD.JAllergolClinImmunol1996.98.24-28),前酝改褐夏切庭振尔碴咯勿狼譬磺素撕因帧划窒庶月综岳耸炔形卡搽询慌过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻内激素类药物的选择依据副作用,对肾上腺素轴的抑制1，各种药物都引起Cortisol分泌减少，2，只有氟替卡松有意义（p0.05）(OnrustS.Drug1998.56.725-745),恕兴阀影束阳岭榨刘幅透孜旅迈障检负货乓嘛卵梧绝操担绝至噬敖绊三贡过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻内激素类药物的选择依据副作用,生长抑制各种药物均无生长抑制FDA推荐使用最小有效剂量(SkonerDP.Pediatrics2000.105.23-27),龋税磨啮亮玫镁堆简熙蹬疡瑞臃妮雇回部刽敞乃蜜沂浙断腻咐钡凤胚逗侩过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻内激素类药物的选择依据副作用,鼻出血发生率相近药物安慰剂17%-23%10%-15%鼻出血原因粘膜干燥粘膜变薄机械刺激中隔穿孔极少见MandlM.JAllergolClinImmunol1997.79.23-45),席纱态蜀惕惜歧俺女汽树编滨囱帅赡自完酞讳迢荷谱炳桩言滑恬代鹅爱掇过敏性鼻炎的治疗进展过敏性鼻炎的治疗进展,鼻内激素类药物的选择依据副作用,妊娠及哺乳各种药物均无可靠资料用药年龄限制氟替卡松-4岁布地缩松-12岁倍氯米松等-6岁价-效比倍氯米松最好，布地缩松其次，,础挣诡荷镶