蛛网膜下腔出血护理查房（赖蓉）最新.ppt

蛛网膜下腔出血护理查房,内一科赖蓉,地点：内一科医生办公室人员：内一科全体护士,病情介绍,患者，王秀荣、女性、62岁，于入院前4小时无明显诱因突然出现头部剧烈疼痛，疼痛部位位于满头部，以双侧颞部及枕部颈部为主，呈持续性胀痛并阵发性加剧，伴恶心、呕吐。呕吐少许胃内容物，喷射性。主诉：“头痛4+小时。”于2014年5月13日17时16分轮椅推入病房。入院时体温36.8脉搏88次分呼吸20次分血压156/100g神志清C楚，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。既往有高血压病入院诊断：1、蛛网膜下腔出血2、高血压病治疗计划入院后遵医嘱予以告病危，一级护理，卧床休息、低盐饮食、吸氧，持续心电监测；甘露醇脱水，甘油果糖减轻脑水肿，脑蛋白水解物针改善微循环，营养脑细胞等对症处理,辅助检查,头颅CT示：蛛网膜下腔出血，双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑梗塞心电图：窦性心律，ST-T改变检验报告示：白细胞数x109/L红细胞数3.24x1012/L淋巴细胞绝对值0.34x109/L谷草/谷丙1.16钾2.65mmol/L,入院时主要护理问题,意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血有关。潜在并发症：（1）再出血（2）肺部感染、尿路感染、便秘与长期卧床有关。疼痛：头痛与脑出血，颅内压增高有关。生活自理缺陷：与患者的疾病及长期卧床有关。自我形象紊乱：与患者多种疾病有关。皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关。有废用综合征的危险；与长期卧床有关。焦虑：与疾病知识缺乏有关。,入院后的护理措施,意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血有关。（1）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好详细记录。（2）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压仓形成。加强患者的营养。（3）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。（4）在应用止血药时要注意观察药物的疗效、神志及血压的改变,潜在并发症：（1）再出血（2）肺部感染、尿路感染、便秘与长期卧床有关。1.活动与休息：强调绝对卧床4-6周并抬高床头15-20度，告知病人及家属绝度卧床休息的重要性，避免搬动和过早下床活动。保持病室安静，舒适，避免不良的声，光刺激，严格限制探视，治疗和护理活动集中进行。2.避免诱因：告知病人和家属应避免导致血压和颅内压升高，进而诱发再出血的各种危险因素，如精神紧张、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、屏气等，必要时遵医嘱应用镇静剂、缓泻剂等药物。3.病情监测：SAH再出血发生率较高。颅内动脉瘤发病后24小时内再出血风险系数最大，累计再出血率于病后14天为20%-25%，一个月时为30%。应密切观察病人在症状、体征好转后，有无再次剧烈头痛，恶心，呕吐，意识障碍加重，原有局灶症状和体征重新出现等表现，发现异常及时报告医生处理。4.坚持翻身拍背指导有效咳嗽，按时做好基础护理防止尿路感染及应用抗炎药物，控制感染。多吃粗纤维食物，如排便困难及时通知医生做相应处理。,疼痛：疼痛：头痛与脑出血，颅内压增高有关（1）耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。保持患者情绪的稳定，大便的通畅。（2）遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物，密切观察药物的疗效。控制好输液的速度缓慢，避免血压下降。生活自理缺陷：与患者的疾病有关。（1）帮助患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，保持床单位的清洁。（2）训练家属定时协助患者排便行留置导尿的护理，训练膀胱功能，防止尿路上行感染。（3）协助家属指导患者为患者进食，加强患者的营养。(4）为患者做肢体的主动及被动运动，防止肢体的废用及萎缩。,自我形象紊乱：与患者多种疾病有关。对患者及家属宣教疾病相关知识。皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关（1）保持皮肤清洁选择质地柔软宽松的衣服。（2）定时翻身动作轻柔避免推拖拉的动作（3）睡气垫床减轻局部受压（4）禁用热水袋避免烫伤如烫伤给予烫伤膏外涂,有废用综合征的危险；与长期卧床有关（1）重视患侧刺激和保护（2）正确改变体位避免不舒适的体位（3）帮助和指导家属为病人进行被动运动防止关节孪缩关节僵直及足下垂（4）恢复期鼓励并协作患者做肢体康复锻炼,废用综合征是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降，甚至智力减退等症状。,焦虑：与疾病知识缺乏有关。向病人和家属介绍疾病的病因、诱因、临床表现、应进行的相关检查、病程和预后、防治原则和自我护理的方法。SAH病人一般在首次出血后3天内或3-4周后进行DSA检查，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。应告知脑血管造影的相关知识，使病人和家属了解进行DSA检查以明确和去除病因的重要性，积极配合。,现护理查体情况,T:；P:；R:；BP:mmHg；意识:清楚；瞳孔：左cm；右cm；对光反射:灵敏；面色及口唇:四肢活动:皮肤:,现存的护理问题,疼痛：头痛生活自理缺陷：与患者的疾病有关。自我形象紊乱：与患者多种疾病有关。皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关有废用综合征的危险；与长期卧床有关营养失调：与摄入不足有关焦虑：与疾病知识缺乏有关,讨论,因血管瘤无法手术：疼痛：生活自理缺陷：自我形象紊乱：皮肤完整性受损可能：有废用综合征的危险：营养失调：焦虑：,护理评价,患者无意识障碍体温在36-37摄氏度左右波动头痛症状得到缓解皮肤未发生压疮未发生废用综合征生活自理能力及自我形象问题，有待康复期进一步改善。,总结,蛛网膜下腔出血相关知识学习,概述蛛网膜下腔出血subarchnoidhemorrhageSAH通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。SAH分类1.原发性SAH血液直接流入蛛网膜下腔。2.继发性SAH脑实质内或脑室出血硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。3.外伤性SAH,脑膜刺激征,1.颈强直患者仰卧检查者以一手托起患者枕部另一只手置于胸前作屈颈动作如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强即为颈部阻力增高活颈强直在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。2.Kernig征克氏征患者仰卧一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上如伸膝受阻伴疼痛与屈肌痉挛则为阳性。3.Brudzinski征布氏征患者仰卧下肢伸直检查者一手托起患者枕部另一手按于其胸前当头部前屈时双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,格拉斯评分(GCS),格拉斯评分是意识障碍的评分第一级是昏迷小于30min分数13-15第二级昏迷30min-6h分数8-12第三极昏迷大于6h分数低于7分它是从睁眼、语言、运动三方面来评价的。睁眼能自行睁眼3分呼之睁眼2分刺痛睁眼1分语言能对答定位准确5分能对答定位有误4分能说话不能对答3分仅能发音不能说话2分不能发音1分运动能完成吩咐的任务6分手能指向刺痛部位5分刺痛时四肢回缩4分刺痛时双上肢过度屈曲3分刺痛时四肢过度伸展2分刺痛时四肢松弛无反应1分,临床表现,1.年龄:各年龄均可发病以青壮年多见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义如前头痛提示小脑幕上和大脑半球单侧痛、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可出现癫痫发作和精神症状。5.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状亦可见轻偏瘫视力障碍第、等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等,健康指导,合理饮食：低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素饮食；少吃糖类和甜食；限制盐和动物油的摄入；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配和荤素搭配；戒烟限酒；控制食物热量，保持理想体重。避免诱因:尽量避免使血压骤升的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡；建立健康的生活方式，保证充足睡