结肠镜检查前的肠道准备——内镜中心薛辉2014-7.ppt

结肠镜检查前的肠道准备,内镜中心薛辉2014-7,肠道清洁的质量对结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性有重要影响。目前仍有9%67%的患者无法达到令人满意的肠道准备要求,理想肠道准备方法的应有特点,（1）能短时间内排空结肠的粪便；（2）不引起结肠黏膜的改变；（3）不会引起患者不适，依从性好；（4）不导致水电解质的紊乱；（5）价格适中。目前无能完全满足上述要求的肠道准备方案。,与肠道准备不充分的相关风险因素,男性、老年、住院患者未婚、便秘、使用三环类抗抑郁药或同时服多种药物既往病史（中风、痴呆、糖尿病、腹部手术）、肥胖、富含残渣的饮食。失败的肠道准备史。,饮食限制,建议患者在内镜检查前1d开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。但对于饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24h。宜用食物：精细米面制作食物粥、烂饭、面包、软面条、饼干；去皮、筋的嫩肉（如绞碎、剁碎、煮烂的瘦肉、家禽、鱼等）；加工精制的豆制品（如豆浆、豆腐、豆花）；除油炸、煎外其它各种烹调法制作之各种蛋类；各种过滤的菜汁、果汁；纤维含量少且去皮、子的水果（如：木瓜、哈蜜瓜、新世纪梨、西瓜、荔枝、龙眼）,祛泡剂,32%57%的患者在结肠镜检查中会遇到泡沫，影响黏膜观察。二甲基硅油（西甲硅油）能有效消除肠道准备过程中气泡的产生。二甲基硅油最常用的剂量为120240mg（西甲硅油36mL）或30%溶液45mL，可与泻药给药时一起使用。,患者告知及宣教,因为肠道准备过程较为复杂，因此对患者的指导显得尤为重要。肠道准备前应充分对患者进行口头和书面告知肠道准备的目的和方法，从而提高患者服用肠道清洁剂的依从性。西京医院的研究表明，在结肠镜检查前1d对患者进行电话指导可以显著提高肠道准备的效果，接受电话指导的患者肠道清洁满意率显著高于对照组。,服肠道清洁剂至内镜检查时间间隔,大量研究证据表明时间间隔不能过长。理想的清洁肠道时间不应超过24h，内镜诊疗最好于口服清洁剂结束后4h内进行（无痛结肠镜检查建议在6h后进行）。若结肠镜检查的时间安排在下午，上午有足够的时间进行肠道准备，检查当前早上服用全部泻药比前一天分次服用能提高清洁质量，能保证患者睡眠、减少胀气。,口服肠道清洁剂绝对禁忌证,消化道梗阻或穿孔严重的急性肠道感染中毒性巨结肠意识障碍对其中的药物成分过敏无法自主吞咽的患者（这种情况下鼻饲胃管可能有用）回肠造口术,口服肠道清洁剂相对禁忌证,慢性肾脏疾病建议使用聚乙二醇制剂血液透析患者建议使用聚乙二醇或镁盐腹膜透析患者建议使用聚乙二醇制剂肾移植受者不应选择磷酸钠盐充血性心力衰竭患者建议使用聚乙二醇制剂，禁止使用磷酸钠盐肝硬化首选聚乙二醇,建议服用血管紧张素转换酶抑制剂患者在口服肠道清洁剂当天及之后72h内不应继续使用利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1d，服用利尿剂患者行肠道准备前评价患者的水合状态在口服肠道清洁剂当天及之后的72h，建议停止使用非甾体抗炎药（NSAIDs）用胰岛素、口服降血糖药控制血糖的患者，应避免在检查前日服用肠道清洁剂,严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高冠心病、陈旧性心肌梗死或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂应用可能引发抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的药物（三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、地西泮、卡马西平）时，在肠道准备前检测血清电解质及尿素水平,常用肠道清洁剂,聚乙二醇电解质散（PEG）：舒泰清、和爽、恒康正清、福静清等硫酸镁磷酸钠盐：辉灵中草药：番泻叶或蓖麻油其他：复方匹可硫酸钠（吡苯氧磺钠）与镁盐组成复方制剂、甘露醇溶液、含氯化钠、氯化钾和硫酸镁的复方电解质溶液,聚乙二醇电解质散（PEG）,目前国内应用最普遍的肠道清洁剂。欧洲、美国推荐为肠道准备的一线用药。作为容积性泻剂，通过大量排空消化液来清洗肠道，不会影响肠道的吸收和分泌，从而不会导致水和电解质平衡紊乱。在内镜检查前46h，服用PEG等渗溶液23L，每10min服用250mL，2h内服完。如有严重腹胀或不适，可放慢服用速度或暂停服用，待症状消除后再继续服用，直至排出清水样便，可以不再继续服用。对于无法耐受一次性大剂量PEG清肠的患者，可考虑分次服用方法，即一半剂量在肠道检查前1d晚上服用，一半剂量在肠道检查当天提前46h服用。,不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛；对PEG的口味进行了改良，提高了患者的依从性。PEG常见不良反应是腹胀、恶心和呕吐，罕见过敏性反应如荨麻疹。特殊人群（如电解质紊乱、晚期肝病、充血性心力衰竭和肾衰竭患者）服用该溶液是安全的，也是孕妇和婴幼儿肠道准备的首选用药（具体用量由专科医师决定）。服PEG前1h不宜再服用别的口服药。,舒泰清,通用名称：聚乙二醇电解质散剂成份：复方制剂A剂含聚乙二醇400013.125gB剂含碳酸氢钠0.1785g氯化钠0.3507g氯化钾0.0466g包装：每盒A剂、B剂各12袋等渗溶液配制：A剂、B剂各1袋+125ml水,硫酸镁,服用水量少，可随后增加饮水量，患者依从性好，价格便宜。高渗的硫酸镁溶液将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。在内镜检查前46h，硫酸镁50g稀释后1次性服用，同时饮水量约2000mL，大多数患者可以完成充分的肠道准备。由于镁盐有引起肠黏膜炎症、溃疡的风险，造成黏膜形态改变的可能性，不推荐确诊及可疑的炎症性肠病患者服用，慢性肾脏疾病的患者也不宜使用。,磷酸钠盐,国内现有制剂为辉灵，主要成分为磷酸氢二钠和磷酸二氢钠。高渗的磷酸钠溶液是将水分从肠道组织吸收到肠腔中与PEG相比，肠道清洗效果相似，但是口服磷酸钠溶液剂量少（1500mL），患者依从性好，腹胀、恶心和呕吐等胃肠道不良反应小，在镁盐、PEG无效或不可耐受的情况下可以选用。,建议分2次服用，每次间隔12h，可在内镜检查前1d晚上6点和内镜检查当天早上6点各服1次。每次标准的剂量为45mL，用750mL水稀释，建议在可耐受的情况下多饮水，直至出现清洁水样大便。因磷酸钠盐制剂是高渗性溶液，在肠道准备过程中可伴有体液和电解质紊乱，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用。欧洲指南不推荐作为常规清肠剂。,中草药,我国的临床特色，常用制剂为番泻叶或蓖麻油，在某些单位尚作为肠镜前的肠道清洁药物。番泻叶引起腹痛、腹胀等不良反应较常见，而且有时会导致肠黏膜的炎症改变。可于结肠镜检查前晚用番泻叶20g+400mL开水浸泡30min饮服，也可以加番泻叶20倍水量，80水温浸泡1h。蓖麻油一般于检查前68h服用，一般在服药后0.51h开始腹泻，持续23h。,其他,匹可硫酸钠-氧化镁-枸橼酸口服散剂(通用名SodiumPicosulfate-Mag-nesiumOxide-CitricAcid;商品名Prepopik)：瑞士辉凌制药，美国FDA于2012年7月16日批准上市。国际上使用较多。甘露醇溶液：国际指南罕见提及，但我国应用有较长历史，属高渗性泻剂，可于30min内口服10%甘露醇溶液1000mL，但因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于结肠镜治疗。,临床常用肠道清洁剂的特点,理想的肠道清洁剂在清洁效果、耐受性、安全性3方面应达平均“+”以上，且费用合理,目前临床上常用的肠道清洁剂各具特点，口服肠道清洁剂的选择需要综合考虑患者的基础疾病、接受程度、诊疗目的、制剂优缺点以及用药史等因素，并予以针对性的指导。重视各种肠道清洁剂的不良反应。,联合灌肠,研究表明，内镜诊疗前联合灌肠不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果。对于不能获得充分肠道清洁的患者，可以清洁灌肠或第2天再次进行加强的肠道准备。上述描述易引起歧义，需更多临床证据来明确。我国目前不推荐常规使用。,促胃肠动力药物,甲氧氯普胺、多潘立酮等促胃肠动力药不能改善肠道准备的耐受性或肠道清洁程度。不推荐常规使用促动力药物辅助肠道准备。,慢性便秘患者的肠道准备,伴有长期便秘的患者肠道准备效果差，可采用分次服用、预先使用缓泻剂或联合使用促胃肠动力药物的方法提高效果。PEG清洁剂建议分2次口服，在正式肠道准备前23d服用缓泻剂（如吡沙可啶、番泻叶、酚酞片等），或PEG服用前30min加服莫沙必利1015mg，可提高PEG肠道准备的质量。高龄或慢性疾病患者在肠道准备期间可予以静脉补液等措施，保持水和电解质平衡。我国专家经验的总结，也是防止临床操作过程中出现意外的预防措施，但缺乏相关的临床研究支持。