中国成人血脂异常防治指南解读

中国胆固醇教育计划ChinaCholesterolEducationProgram（CCEP）暨卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广项目,关注胆固醇，唱响他汀主旋律领跑健康中国！,中国成人血脂异常防治指南解读,课程目标,1.学会根据不同对象进行危险评估，掌握不同危险人群的降脂治疗目标值2.根据患者降脂需求选择不同降脂强度的他汀及剂量3.掌握治疗过程中的安全性监测流程，能安全有效地使用他汀,中华心血管病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华临床检验学会,中国成人血脂异常防治指南（2007）,共同制订,中国成人血脂异常防治指南出台背景,1997年血脂异常防治建议2007年中国成人血脂异常防治指南（2007年5月公布）,血脂异常发病率增高，AS增多20年流行病学资料借鉴国际上的防治经验专业人员和群众对血脂异常认识,指南制订的指导思想,作为我国的当代指南,必须结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略以循证医学的证据作为制订防治方案的依据吸收国际上血脂异常防治的经验原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢,脂蛋白的结构,极低密度脂蛋白(VLDL),脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度(g/ml),直径(nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,Lp(a),二、血脂检测及临床意义,1.总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和2.甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和3.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量，具有致AS作用4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗AS作用,血脂异常引起动脉粥样硬化的机制,高胆固醇血症最主要的危害是引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验人体动脉粥样斑块的组织病理学研究临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测遗传性高脂血症易早发冠心病流行病学研究中的发现大规模临床降脂治疗试验的结果,AS发生必备因素：LDL和单核/巨噬细胞（Nature2008）,三、血脂异常分类,血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常分类较为繁杂,归纳起来有四种,血脂异常的临床分型,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症,四、血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,我国人群的血脂合适水平,在经济发展较快的大城市如北京，检测结果显示从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率和冠心病死亡率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。,1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,1999,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation2004110:1236-1244,5.33,用IMPACTModel来分析从1984年到1999年北京冠心病死亡率变化,危险因素的增加胆固醇77糖尿病19BMI4吸烟1治疗改善减少的死亡AMI治疗41二级预防20心衰10心绞痛：CABG35:420-427,他汀以外的调脂药物,贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类：烟酸缓释制剂胆酸螯合剂(调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂：依折麦布其他-3脂肪酸普罗布考,调脂药物联合应用,他汀+依折麦布他汀+贝特他汀+烟酸他汀+胆酸螯合剂他汀+-3脂肪酸,在他汀基础上的联合调脂药物治疗,1.开始药物治疗时血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标安全,2.48周复查6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,血脂异常治疗的其他措施,外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用基因治疗技术尚不成熟透析疗法(“洗血”）仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者,七、特殊人群的血脂异常治疗,住院后立即或24小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证使LDL-C降至2.01mmol/L(80mg/dL)，或在原有基线上降低40%,急性冠脉综合征时的降脂治疗,糖尿病,LDL-C作为首要治疗目标：治疗目标为LDL-C5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低TG在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类,常需要联合作用机制不同的降脂药物,老年人血脂异常的治疗,老年人降脂治疗同样获益老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量,课后测验,1.依据中国成人血脂异常防治指南稳定性冠心病患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？,高危患者，LDL-C目标值100mg/dl(2.6mmol/L)极高危患者，LDL-C目标值80mg/dl(2.1mmol/L),1.依据中国成人血脂异常防治指南稳定性冠心病患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？,正确答案：高危患者，LDL-C目标值100mg/dl(2.6mmol/L),2.冠心病合并糖尿病的患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？,高危患者，LDL-C目标值100mg/dl(2.6mmol/L)极高危患者，LDL-C目标值80mg/dl(2.1mmol/L),2.冠心病合并糖尿病的患者属于何种危险程度的分层，其LDL-C治疗目标值应为多少？,正确答案：B.极高危患者，LDL-C目标值80mg/dl(2.1mmol/L),3.下列哪种情况是冠心病等危症，应按照冠心病的危险分层及目标值进行降脂治疗？,有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化糖尿病高血压合并3项缺血性心血管病危险因素以上都是,3.下列哪种情况是冠心病等危症，应按照冠心病的危险分层及目标值进行降脂治疗？,正确答案：D.以上都是,4.冠心病合并糖尿病的患者您认为选用下列哪种他汀的多大剂量是合理的？,辛伐他汀20mg/日普伐他汀20mg