麻疹流行相关调查

麻疹流行调查,卫生部疾控局现场流行病学案例与分析编写组20061212,学习目的,掌握监测资料的分析与利用方法了解暴发现场调查设计中需要考虑的因素和分析方法掌握疫苗报告接种率、估算接种率和调查接种率的方法掌握开展麻疹强化免疫必须考虑的条件了解疫苗效力计算方法，影响疫苗效力准确性的因素,第一部分：事件的起源,教学建议：阅读为主，时间1020分钟。学员通过阅读，思考麻疹疫情升高可能的原因。如果开展流行病学调查，应从哪里入手？,基本情况,浙江省是我国东南沿海经济发达省份之一，2003年底常住人口4679.6万人，流动人口估计在1500万人以上。该省15岁以下儿童麻疹常规免疫一直采取两剂次的控制策略，2005年以前麻疹疫苗第一剂和第二剂的接种程序分别是儿童满8月龄和7岁，2005年后第二剂接种时间调整到1824月龄。接种周期以月接种为主，各地每年能够提供12次以上的基础免疫接种服务，目前有95%的乡镇建立了规范化门诊。尽管近年来该省的免疫规划管理工作取得很大成绩，但是2005年16月该省报告麻疹病例数却居全国首位，发病率位于全国第三（见图1，图2）。这种疫情异常增加的状况引起了各级卫生部门的高度关注，同时也对已经开展的免疫规划工作产生了质疑。,图12005年16月分省麻疹发病数比较,资料来源：全国疫情监测,图22005年16月分省麻疹发病率比较,资料来源：全国疫情监测,问题1：在一般疾病监测工作中,有哪些因素能够引起某种疾病报告病例数量的异常增加？,参考答案,公众寻求医疗服务的意识增强；临床诊断水平和技术的提高：临床诊断能力提高或因使用新的检测方法提高了检出水平。该疾病监测系统改变：病例定义更宽泛、报告单位增加、监测质量提高、报告人员增多等。人口改变：监测人口增加、监测范围扩大等。报告出现错误（实验室、临床诊断）。真实的爆发或流行。,由于我国法定传染病报告系统自2004年实施了网络直报，浙江省县级及以上医疗机构的直报覆盖率95%,到2004年底乡镇卫生网络直报覆盖率超过了80。由于报告方式的改变,网络直报系统敏感性的提高，发现了更多的病例，可能是一个病例数增高的因素；经过各地疾控部门初步的现场核实,病例临床表现几乎都有发热、出疹、卡它症状，克氏斑；抽查部分病例的血清学诊断结果提示：85%以上的病例麻疹IgM。所以可以确定此次疫情是真实的麻疹流行。,第二部分：疾病监测资料的分析,教学建议：讨论为主，时间4070分钟。教师重点是引导学员运用流行病学知识解释数据，对每个数据图表表达的含义做出假设，并且提出验证假设的流行病学方法，以及应该考虑的影响因素。,一、历史概况,根据法定传染病报告系统疫情资料显示，1965年以前麻疹呈自然流行状态，每23年出现一次规模较大的流行；19661978年由于国产麻疹疫苗问世，逐步应用疫苗免疫后，尤其是从1978年后实施计划免疫，麻疹发病率一直呈下降趋势。尤其是在儿童免疫接种率实现省、县、乡85%目标后的近10年，麻疹发病进一步得到控制，但每34年仍会出现一个流行的高峰，但峰值逐步降低，流行周期逐渐延长。,图3：浙江省19512005年6月麻疹发病率,资料来源：全国疫情监测,图4浙江省1991-2005年6月麻疹发病率,资料来源：全国疫情监测,问题2：为什么麻疹等传染病有明显的流行周期？,参考答案,流行周期起因于易感人群积累。易感人群来源于新生儿因母传抗体逐渐消失而易感、既往没有免疫、免疫失败和没有患过麻疹的儿童或成人。通常认为自然感染状态下，这些易感者积累至一个及以上出生队列时就达到暴发的“临界”。当传染源传入引起疾病暴发后，大部分易感者变成免疫者，随后易感者再重复其循环。是否发生麻疹流行取决于以下几个因素：易感者积累速度和数量；易感者与被感染者的接触机会。疫苗免疫接种可以使易感者转变为免疫者，因而减慢了易感者的积累。在人与人的接触率非常高的环境，尽管易感者积累并未达到“临界”程度，有传染源引入，会出现麻疹散在病例，通常观察不到规则的流行周期；当易感者积累超过临界值，一旦传染源引入，麻疹病毒仍会广泛传播，造成暴发或流行。,即使接种率达到100%，由于疫苗效力仅为90%，所以每个出生队列仍会留下10%左右的易感者，510年易感者积累将达到临界水平。一旦这些易感者呈聚集性分布，当传染源传入时，易感者会感染发病。麻疹的传播速率较快，这是由于麻疹的传染力很强，平均1个感染者可以传播16.5人；几乎在所有人都有保护力的情况下，流行才会终止，只要还有易感者就会继续传播。,二、20042005年流行现况（一）时间、地区分布,2004年，麻疹的发病季节分布与往年出现了不同，发病从3月开始上升，一直处于较高水平，到9月有所下降，但11月发病数又明显上升温州、金华、宁波市的部分县在11、12月报告病例数较往年明显增多，而且温州的麻疹疫情影响全省疫情的走势。针对温州和其他个别市县不断发生的麻疹疫情，当地卫生行政部门组织开展了麻疹疫苗应急免疫等措施，但干预范围有限2005年4月后疫情几乎波及所有地市，流行强度超过去年同期的5倍以上。,图5各市2005年6月与去年同期麻疹发病率比较,资料来源：全国疫情监测,图62005年6月全省麻疹病例地区分布,资料来源：全国疫情监测,二、20042005年流行现况（二）年龄、性别与职业分布,2005年16月法定传染病报告系统(NNDRS)，15岁组占49.1%。学龄前儿童和1530岁的成人是麻疹高发年龄组（见图7），各地区麻疹病例年龄别分布情况差异明显（见表1）。病例男女性别比125:100，但2035岁病例男女性别比85:100。发病人群中散居、学生和托幼儿童占病例总数的55.3%，农民、工人和民工占31.8%，其他职业占12.9%。,表120042005年6月浙江省分地区麻疹病例年龄别分布,问题3：就以上提供的数据，可以总结出那些信息？,参考答案,以上数据表明，2005年所有地市麻疹报告病例数都有上升，部分地区上升尤为明显，部分市地的年龄组构成发生了变化，各市之间年龄构成也存在差别，这些差别产生的原因需要探索，首先要分别进行统计学分析，明确这种差别是否有统计学意义。从年龄构成看，各地易感者的构成也不尽一致，由此考虑一是过去的自然感染造成的差别，二是由于接种干预措施效率（接种率或疫苗效力）不同造成的差别。疫情以市为单位呈现三种年龄类型，一是为8月龄14岁儿童发病比例在50%以上的有温州、丽水；二是发病以15岁以上成人和1岁以下婴儿为主的有杭州、湖州、嘉兴、绍兴、舟山五市；三是成人病例和儿童病例比例各占一半的混合类型有宁波、金华、台州、衢州四市。,二、20042005年流行现况（三）麻疹专报系统分析结果,2005年16月麻疹监测系统（MSS）报告疑似麻疹病例14845例，比NNDRS增加4.9。确诊病例和临床诊断病例10957例，其中流动人口病例4078例，占报告病例的37.2%，各市流动人口病例所占比例波动在14.153.9。各年龄组病例免疫史情况见图8，其中8月龄10岁病例中，常住人口有免疫史、无免疫史和免疫史不详的比例分别占35.5、48.9和15.6；流动人口有免疫、无免疫史和免疫史不详分别占24.1、51.8和24.1。,图7.浙江省2005年6月麻疹年龄别发病数和发病专率,资料来源：全国疫情监测,图8.常住儿童和流动儿童病例年龄别免疫史分布,资料来源：全国麻疹监测系统,问题4：图7、图8表达了什么流行病学信息？,图7所示，浙江麻疹病例的年龄组与其他地区的特点基本相同，从病例构成比来看，0岁组和成年人发病所占的比例较高，由于年龄组间隔不同，无法做出比较。从发病别发病专率来看，8月龄1岁，8月龄以下以及成人的年龄别发病专率较高。8月龄以下发病专率较高，说明这是免疫策略不能包含的人群，说明胎传抗体不能够足以保护易感儿童；8月龄到1岁组的情况说明免疫服务及时性可能存在问题；成年人发病比例高，说明该地区可能已经有较长时间没有麻疹自然感染过程，造成易感人群积累。这些推论还要看病例分布的特点，即是否有聚集性分布，病例是集中在某一个范围，还是分散在较大范围，表达的流行病学含义也不同。图8所示是麻疹病例常驻人口和流动人口年龄组比较，常驻人口15岁组病例比例较低说明这个年龄段的免疫状况较好，接种情况较好。从接种史的比例看常驻人口的未种比例也比较低。流动人口由于接种率低，其未接种比例也较高，从年龄构成看5岁以下所占的比例较常驻人口比例高，也说明接种率低的问题。所有这些都是假设推论，如果确定这些结果，需要进行现场调查。,第三部分：现场流行病学调查,教学建议：讨论为主，时间80120分钟。教师引导学生设计针对暴发的流行病学调查方案，开发调查思路，针对调查结果进行分析。,问题5你认为发生此次麻疹流行的可能原因有哪些？需要调查哪些方面？,参考答案,考虑麻疹控制工作中可能存在薄弱环节，至少需要针对控制工作中的三个关键环节：易感人群、传播途径和传染源管理，干预措施的执行效果以及疫苗保护效果开展调查。易感人群：需要学龄前及学龄儿童接种率调查，成人血清学调查；传播途径：需要明确感染危险因素，以及不同年龄组病例的感染特点；传染源管理:病例在传染期内活动范围以及与其他人接触频次；已经采取的控制措施：包括免疫干预措施，如麻疹强化免疫、应急免疫执行效果，以及其他干预措施。麻疹疫苗效力。,（一）易感人群状况1、学龄前和学龄儿童麻疹疫苗第一针和第二针接种率,问题6：现有接种率评价的方法有几种？各种方法有何优缺点？,参考答案,报告接种率报告实种数/报告应种数优点：相当的精确度，如有可靠的分子和分母；可直接利用资料；基本不要成本缺点：目前报告的分子、分母精度不高，报告接种率几乎都95%。,估算接种率（通常估算接种率分母的来源于统计局公布的年龄别人口数）MV1估算接种率Y年812月龄报告实种数/Y1年出生的存活婴儿数MV2估算接种率Y年7岁报告实种数/Y8年出生的存活婴儿数优点：可直接利用资料；基本不要成本缺点：如果分子、分母精确度不高，估算接种过低或超过100；该结果只能作为一种推断性假设，尚不能作为明确干预策略的依据。,调查接种率：通过便利抽样和概率抽样，现场调查实际接种情况便利抽样：样本容易获取，例如，抽取一家小店的购物者或到医院门诊就诊的人，抽样很可能是有偏倚的，对一般人群没有代表性。虽然不能定量，但有时可以作为定性的依据。优点：迅速，容易定义目标人群（例如卫生中心，市场，村庄等）缺点：有时会发生偏倚，例如以较高接种率作为调查对象，可能会错误地认为人群容易获得保健服务。,概率抽样：整体中每一个单位都有被抽到的概率，采用随机的方法获得样本，保证概率均等，通过确定概率的大小可以估算样本量。概率抽样的类型包括：（1）单纯随机抽样，例如使用随机数字；（2）系统抽样，例如从名单表中每第X个人抽1人；（3）分层抽样（同一层内的人群特征相似，不同分层的人群特征不同），每一层的等额分配（或根据人口构成配置）。,为保证调查结果外推的科学性，接种率调查最理想的方式是对各县进行随机抽样。实际工作中，根据各地区麻疹病例的年龄别发病特点，分别选择浙江省金华市的义乌市、宁波市的鄞州区和嘉兴市的海宁市作为工作现场，开展了麻疹疫苗接种率的调查。以期典型调查结果剖析疫情特点。报告接种率和估算接种率根据常规免疫报告接种率和统计局提供的各年龄别人口数，我们首先估算了各单位麻疹疫苗第一针和第二针的接种率。,问题7：如何解释2004年浙江全省、被调查的义乌市、鄞州区和海宁市的麻疹免疫报告接种率和估算接种率的差别？,参考答案,2004年浙江省以及被调查地区麻疹疫苗的报告接种率和估算接种率,鄞州区估算接种率高是由于流动人口占接种儿童总数的50以上所致。,表3学龄前儿童麻疹疫苗第一针接种率调查结果,表4小学一年级儿童接种证持有情况调查结果,问题8：上述估算接种率能说明什么问题？,参考答案,从全省情况看，估算接种率和报告接种率差别不大，但义乌市和鄞州区差别明显。从原理上，估算接种率有几个假设条件：一是估算的人群足够大，不会因为样本量的大小影响到比例的测算，二是假定每个接种队列和每年度的统计出生人口无差别。这是因为我们以年度出生人口作分母，以本年度的实际接种人数作分子，本身就不是一个总体，如麻疹疫苗接种估算，我们以去年报告接种人数作分子，以去年出生人数作分母估算，但是去年麻疹应种人数应该是前年4月份去年4月份出生的人数，存在时间序列的差别。因此微小误差是可能的，但如果差别过大就会存在问题。考虑可能的因素有流动人口引入导致实际接种人数增多，而分母仍然用常驻人口统计，另外，把流动人口接种的人数在分子、分母同时相加，而流动人口的实际应种人数是未知的。再是实种人数是本年度的实际接种人数，包含了不同年龄组的人群，和应种人数不是一个总体。还有数据统计质量存在问题,接种率调查在调查现场，按照麻疹发病率高低分别选择23个乡或街道，在每个乡随机选7个村（居委会），每村调查10名8月龄3岁儿童的基础免疫接种率。在以上乡或街道，选择乡级小学的一年级1个班和学前班1个班（如果没有学前班则不调查），调查入学儿童获得免疫服务的情况。在小年龄发病模式的义乌、成人发病模式的海宁市和混合型的鄞州区，接种率调查发现：常住儿童（本地户籍）麻疹疫苗第一针接种率都97%。三个被调查单位常住儿童接种率统计学上没有差异；流动儿童麻疹疫苗的接种率为5187，三个被调查单位流动儿童接种率统计学上有明显差异，其中鄞州流动儿童与常驻人口接种率统计学没有差异，海宁、义乌流动儿童与常驻人口的接种率有显著差异。,在上述三个被调查单位的学龄儿童中，常住儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为85100、8499；流动儿童接种卡或证持有率、卡痕率分别为573、2767，都明显低于本地常住儿童。由于样本量的差别，检验结果不理想。（在调查时应该注意样本量和总体的比例，如样本量测算流动人口占总数的20%，样本量也照此设定。接种的比例是计算样本量的重要指标）,问题9：为了后期能够有针对性地进行免疫干预，你认为需要开展哪方面调查？,参考答案,针对没有获得免疫服务的儿童，从卫生服务供需双方调查影响因素。需方需要考虑：流动儿童（是指户口不在本区县，且居住3个月的儿童是否接种疫苗，儿童性别、胎次、在当地居住时间的长短、距离卫生院远近、父母文化程度的相关性；没有获得免疫服务的原因。供方需要考虑：免疫服务形式（EPI人口底数的获取方式），疫苗供应量是否充足。,考虑到以上三个被调查单位，只有义乌流动儿童接种率明显低于常住儿童，且没有样本量的限制，因此重点分析了义乌市流动儿童接种状况的主要影响因素（有88问卷由父母回答）。分析结果显示：近50的流动儿童是在1岁以后来到浙江省。是否接种疫苗与儿童性别、胎次、在当地居住时间长短以及距离卫生院远近无关。而父母的文化程度、父母是否知道何时在何处接种影响了接种，即父母文化程度越高，接种的比例也越高；未接种麻疹者80是因为不知道接种的时间和地点。,需方调查结果,虽然目前浙江省实行乡级集中式接种服务模式，每个卫生院平均有专职防保人员25人，辖区内常住人口约819万，而流动人口是常住人口的1倍左右。这些防保人员除完成常规计划免疫工作外，还负责地方病、结核病、麻风病、艾滋病、卫生宣传、寄生虫、传染病防治、消杀、爱国卫生和健康宣传等工作，预防接种工作占日常工作量的6090。免疫接种工作由乡级卫生院负责，但目标儿童数摸底和通知主要由村妇女主任或村医生负责的,村级人员的工作是无偿的，而且没有工作指标要求。乡村登记了前来接种的流动儿童接种情况，但均不掌握流动儿童底数。被调查单位麻疹疫苗第二针接种结果，只记录各学校的目标儿童和实际接种人数，并未登记在每名学生的卡或证上。由于服务形式不同结果各异：鄞州和海宁采取教育部门负责组织，卫生部门负责接种，每年于新生入学初在指定地点进行接种，因此麻疹疫苗第二针接种率几乎100，学校也基本没有发生麻疹；义乌采取学校发通知，学生回居住地卫生院接种，由于缺少后续督促机制，麻疹疫苗第二针接种率仅为22，学校在2005年上半年也发生了麻疹暴发。现场未发现疫苗供应不足，排除了此因素。,供方调查结果,（4）成人和95接种率是活动的前提目标必须针对可能发生AEFI做好充分准备如果该地区常规免疫服务质量在12年内不能明显加强，需要同时考虑45年后的后续强化免疫。综合评价强化免疫的成本效益。,问题14：如果需要开展麻疹应急免疫，需要哪些资料才能够比较合理地界定目标人群的年龄组范围？,参考答案,根据当地既往麻疹基础免疫接种情况和发病年龄构成情况确定应急免疫采取的年龄组（相当于队列）有助于测算易感人群数量和进行卫生经济学评价。应急接种的区域应该尽量大，要超越麻疹的传播速率，比如某乡发生5例麻疹病例，分布在5个村，在确定应急免疫范围时，不应仅考虑病例村的应急免疫，还要预测分析传染源可能的走向扩大范围，参考指标可以是医院暴露造成传播，按医院的服务区域开展，在流行期麻疹病例到过集市，参加集市的相关地区等。时间要越快越好，由于应急免疫的实效需要7-10天才能产生保护效果，不能避免2代甚至3代病例发生。人力、财力、物力资源的评估，确保工作的可行性。,由于温州市在2004年就发生了较严重的麻疹疫情，市卫生局发文，要求2004年12月2030日进行人口摸底，2005年1月1日1月31日在温州市在全市范围内针对8月龄17月龄（2003年6月1日2004年3月31日出生），对未接种过麻疹疫苗或免疫史不祥者，实施麻疹疫苗的查漏补种；对18月龄7岁（即1998年1月1日2003年5月31日出生），除外既往患过麻疹或本年度曾接受过有组织的应急接种、查漏补种的所有儿童实施麻疹疫苗或麻腮风三联疫苗的强化免疫；对814岁（1991年1月1日1997年1月31日出生），免疫史少于2次或不祥者，采取麻疹疫苗或麻腮风联疫苗的查漏补种工作。,问题15：以上麻疹疫苗强化免疫工作安排是否合理？你认为哪些方面需要进行进一步改进？,参考答案,在人口流动频繁的地方人口摸底很难获得预期效果；强化免疫工作时间过程长（相当于3个麻疹的平均潜伏期），各区、县强化免疫时间不一致；不同年龄组接种方案不统一，可操作性差；接种的时间选择在了春节前，难以保证结果效果。,针对强化免疫后续尚未有效控制的麻疹疫情，浙江省卫生厅和温州市卫生局采取了许多很有针对性的措施，除继续增加督导力度、逐步落实工作经费、积极开展多部门协调等措施外，还包括：温州市卫生局（温卫疾监200517号文件），针对目前麻疹控制的疫情要求所辖的麻疹疫情高发县区开展“扫荡式”查漏补种工作，要求重点针对流动人口较多的重点乡镇，对14周岁以下的免疫空白的适龄儿童开展查漏补种工作，要求接种率达到90，且该项工作在2005年3月10日前完成；由温州市卫生局和教育局联合发文（温卫疾监200518号文件），通知开展中小学生及托幼儿童麻疹疫苗强化免疫和查漏补种活动，要求在教育部门在2005年3月10日前开展入托、入学查验接种证，并配合卫生部门在3月15日前完成接种工作。浙江省卫生厅（浙卫200552号）根据疫情控制的需要，要求温州市所辖的各县（市、区）和浦江、义乌、玉环、长兴等县（市）立即对8月7周岁儿童开展麻疹疫苗强化免疫接种。,针对春节流动人口回乡过节，要求继续开展宣传，对目标儿童进行接种。强有力的组织和后勤保障是保证强化免疫效果的基本条件，接种策略和年龄组的选择是保证效果的技术因素。在具备一切条件下，相当范围内开展强化免疫活动，至少要2周的时间才能落实，控制疫情效果要等第三周才能体现出来，因此，评价效果要充分考虑到控制措施的时效性、技术性（高危人群的选择），措施的有效性进行综合评估。除了根据后续病例发病情况进行评估外，还可以根据前几个流行周期的情况作参比，如果一起流行的趋势在通过数学运算排除了基础免疫的效应影响（易感者积累数量）后，如果趋势发生改变，如峰值明显降低，区域明显缩小，传播速率减慢等都是有效的指标，在评估时选择的病例必须是免疫干预的人群进行比较。但注意排除影响因素的干扰。,图9.2004年1月2005年6月温州市麻疹病例周分布,问题16：你认为本次强化免疫效果如何？可能的原因是什么？还需要采取哪些措施？,参考答案,强化免疫效果并不明显可能的原因强化免疫范围局限组织实施力度小宣传发动不充分；各区、县强化免疫时间不一致，不同年龄组接种方案不统一影响了可操作性强化免疫开展不及时等导致强化免疫接种率局部地区质量不高。,根据卫生部麻疹防控调查组的意见，2005年4月14日4月30日在全省范围内开展8月龄14岁的麻疹强化免疫活动。但由于麻疹疫苗供应紧张的原因，为保证重点地区，采取了分类强化免疫的策略：对宁波、台州、绍兴三市的强化免疫对象为8月龄-7岁儿童；舟山市、丽水市的强化免疫对象为所有8月龄-14岁儿童；衢州市因7岁以下儿童已经完成强化免疫，本次只对8-14岁儿童强化免疫；杭州、嘉兴、湖州三市对所有8月龄-7岁流动儿童强化免疫，本地儿童查漏补种。据统计全省共接种儿童达399万人次。其中流动儿童达99.8万人次，接种率快速评估达95%以上。接种以后，各地区年龄别发病情况见下图8.1-8.4。,问题17：谈谈你对此次麻疹强化免疫效果的评价？,参考答案,强化免疫安排在麻疹流行季节，可能在接种期间（第16周）因为实施集中接种，加剧了疫情的播散。接种工作结束，经过一个最长潜伏期21天后，麻疹发病数虽然降低但并没完全阻断病毒传播。即该项工作提高的人群免疫力，但还不足以阻断病毒传播。但是出现了年龄组构成趋势变化，即免疫干预人群的患病比例明显降低。而未干预人群15岁以上组没有受此影响。强化免疫后麻疹病例年龄有明显改变，以成人病例为主，提示在成人麻疹病例比例较高的地区开展强化免疫活动达不到最好效果。在目前的社会发展状态下，有关成人病例在发挥传染源的作用上还需进一步研究。,现场调查中还收集了在集体单位发生的麻疹疫情，已经开展的8起应急接种信息，从接种后二代或三代病例的发生情况：有6起应急接种是在首例病例发生后7天内执行，共发生了2例后续的二代病例；另外2起应急接种是在首例病例发生后20天左右实施，均发生了二代和三代病例。,问题17：针对此次麻疹流行的调查结果，你认为今后应该如何开展麻疹控制工作？,参考答案,提高免疫服务方面：针对疾病预防控制投入和机构人员配备按照常住人口比例配置的现状，积极向政府争取支持。针对流动人口管理难度大，流动儿童接种率低的问题。1）通过政府渠道，建立专门的“流动人口管理的单位”；通过查验接种证，开展缺失疫苗的补种；因到50儿童是1岁后来浙江省，为保证26岁儿童及时接种麻疹第二针疫苗，需要考虑协调重点省份针对这部分儿童同时开展接种。针对服务需方对EPI重要性认识有限，加大宣传力度。针对成人麻疹病例较多。1）虽然很多成人病例集中在2035岁，但职业和地理特征分布并不明确，很难实施且成本很高，效益较低。推荐控制传染源减少暴露机会来减少成人发病，如减少8月龄14岁儿童发病或快速实施的应急接种。加强监测方面：加强医院和疾控部门的合作，首诊医生必须将病例的地址、联系方式填写清楚；各级疾控部门必须重视对所辖单位首例或新发病例的调查和处理，更好使用网络直报资料，疫情控制强调行动“早”、行动“快”；明确任何一例麻疹病例都预示着一个疫点的产生和后续暴发的危险性存在。重点单位、疫点消毒等,第五部分：麻疹疫苗免疫效力,教学建议：讲座和练习为主，时间3050分钟。主要是让学员通过掌握疫苗效率的计算方法，延伸到控制措施的有效性评估。,儿童家长和卫生服务人员都注意到，许多麻疹病例发生在已接种过麻疹疫苗的儿童当中。在2005年麻疹专报系统报告病例中，有免疫史15.5%、无免疫史43.8%和免疫史不详40.7%。,问题19：关于部分接种疫苗的儿童还患了麻疹，谈谈你的理解？,参考答案,任何疫苗都不可能有100%的效力，确实有部分人接种了疫苗后发生了麻疹。关于病例免疫史信息时，在实际调查中也存在儿童免疫史调查信息不准确的因素，例如儿童家长或成人病例回忆的免疫史接种信息等。,问题20：假定有100个人，人群的免疫接种率分别为20%、60%、和100%，疫苗免疫效力为90%，所有的易感者都会被感染（即所有未接种的人都会发病），按照表中给出的公式计算结果？,模拟示例：,参考答案,Vaccineefficacy:basiccalculation疫苗效力：基本计算,VE=vaccineefficacy疫苗效力IRU=incidencerateinunvaccinatedpersons未接种疫苗人群的患病率IRV=incidencerateinvaccinatedpersons接种疫苗人群的患病率,为了进一步了解影响疫苗效力准确的因素，作者借用美国疾控中心EIS培训中“1989年1月在姆因卡麻疹爆发调查的案例”的数据。假定在对某地区所有0-5岁孩子的家庭开展了挨门逐户的普查。经过训练的调查人员记录每个孩子的出生日期，麻疹疫苗的接种日期，患病程度（通过母亲的评价）和是否仍存活。调查中只承认具有疫苗接种卡证明的免疫。用另外的调查问卷了解每名麻疹患者的症状。这次普查的结果如下（表12.1-12.4）。,问题21：利用上面提供的公式，计算表5-12515的疫苗效力（表12.1的结果已给出），讨论结果不同的原因。,表12.1普查中所有孩子，母亲报告麻疹病例和儿童免疫史（免疫史不祥视为未接种）,IRU=182/789=23.1%IRV=109/952=11.4%VE=（182/789-109/952）/(182/789)=50.4%,表12.2未接种的儿童仅限于接种卡上没有记录（去除免疫史不祥的病例）,IRU=IRV=VE=,表12.3标准同表12.2，麻疹病例指具有发烧、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者,IRU=IRV=VE=,表12.4标准同表12.2和表12.3,本表仅包括9月龄的儿童,IRU=IRV=VE=,表12.1普查中所有孩子，母亲报告麻疹病例和儿童免疫史（免疫史不祥视为未接种）,IRU=182/789=23.1%IRV=109/952=11.4%VE=（182/789-109/952）/(182/789)=50.4%,表12.2未接种的儿童仅限于接种卡上没有记录（去除免疫史不祥的病例）,IRU=121/430=28.1%IRV=109/952=11.4%VE=(121/430-109/952)/(121/430)=59.3%,表3.标准同表12.2，麻疹病例指具有发烧、出疹及咳嗽或卡他性鼻炎或出血性结膜炎症状者,IRU=59/368=16.0%IRV=49/895=5.5%VE=(59/368-49/895)/(59/368)=65.7%,表4.标准同表12.2和表12.3,本表仅包括9月龄的儿童,IRU=44/160=27.5%IRV=48/888=5.4%VE=(44/160-48/888)/(44/160)=80.3%,参考答案,疫苗效力主要依赖于疫苗接种和疾病定义的标准。表121与表122比较，显示有关疫苗接种情况分类不同对疫苗效力产生的影响。接种的判定是根据有无接种卡来判定。根据这种方法收集数据，即使已经接种疫苗的儿童但因丢失接种卡而被作为“未接种”者被统计。，这将错误地增加未接种疫苗者的数量，导致未接种疫苗者中不真实的、偏低的疾病罹患率（23%代替了28%），以及降低了疫苗效力（50%代替59%）。在表122，有接种卡但卡上没有麻疹接种记录的儿童被作为未接种者统计则进一步精确了定义。表122与表123比较，显示不同的麻疹病例定义对疫苗效力产生的影响。在表121与表122中，访问者认可母亲在麻疹流行期间给自己孩子做出的诊断，没有经过实验室诊断，因而有些孩子确实是患了麻疹而另一些因其它发热性疾病被母亲误诊为麻疹。因为麻疹疫苗不能保护非麻疹疾病，这导致错误地高估了麻疹疫苗接种者和未接种者的罹患率。这种情形更多地出现在接种者中，最终导致错误的低估疫苗效力（59%代替了66%）。,表123与表124比较，显示免疫可及人群与不可及人群错误计算对疫苗效力的影响。婴幼儿在出生后的6-12个月内因有母传抗体，对麻疹有一定的保护作用。随着母传抗体逐渐消逝，婴幼儿开始对麻疹易感，然而残存的母传抗体也干扰麻疹疫苗接种后抗体的产生，进而影响到疫苗效率。随着时间的推移，胎传抗体滴度水平降低，麻疹疫苗效力相应增加。在9月龄时接种麻疹疫苗的效力通常在80%85%，而在15个月龄时通常可达95%98%。与表123相比较，表124仅包含959月龄的婴幼儿，而不包括：a）在未接种疫苗者中，小于9月龄未接种疫苗的儿童是免疫不可及人群，不可能接种麻疹疫苗，即使接种效果肯定不好，造成实际罹患率降低。b）在接种疫苗者中，小于9月龄接种疫苗的婴儿的免疫效果不良相应高估了罹患率，两个因素结合，导致错误的低估了疫苗的效力（66%代替88%）。,计算疫苗效力时，要注意几个原则病例定义尽量选择高特异性标准，保证选择的病例一定是真正的病例，如实验室确诊病例。病例中免疫史确定要选择精确判定方式，真实反应接种情况为宜。计算时接种史原则上不能包含不详的，如果不详比例较高，可以根据不同的估算接种水平，把不详按比例分配到接种组和未接种组，但存在一定偏差。选择病例代表的人群是免疫干预的人群，不属于免疫干预人群的病例要剔除。,问题22：麻疹监测系统报告的8月龄5岁病例中，疫苗第一针专项调查的接种率为8098，如果将免疫史不祥视为没有接种，则麻疹疫苗1剂次的比例为28.0%,如果将免疫史不详也视为接种，则麻疹疫苗1剂次的比例为42.0%，根据“疫苗效力曲线法”分别计算麻疹疫苗的免疫效力？,Source:FieldEvaluationofVaccineEfficacy,W.A.Orensteinetal.,BullWHO1985;63(6):1055-68.,PCV=PPV-(PPVxVE)1-(PPVxVE)VE=1-PPVxPCVPPV-PCVPCV=麻疹病例中具有1剂次以上的免疫史比例=28.3%（免疫史不祥为未接种）=42.0%（免疫史不祥也为接种）PPV=目标人群的免疫接种率=8098%VE=疫苗效力=90.3-99.2%=81.9-98.5%,根据麻疹监测系统数据估算麻疹疫苗现场使用效力,Source:FieldEvaluationofVaccineEfficacy,W.A.Orensteinetal.,BullWHO1985;63(6):1055-68.,第六部分：小结,总结,本次麻疹疫情持续时间超过6个月、涉及全省范围，麻疹病毒不断感染易感者，不断形成新的感染过程。发病率明显超过了本省历年的“预期”或基线率，所以应该称作流行。麻疹流行的最重要原因是由于各年龄组易感人群积累、特别是部分地区流动人口低常规免疫接种情况估计不足，面对2004年就开始持续高发的麻疹疫情，专家组没有果断提出在全省范围内开展大规模麻疹强化免疫的控制措施，而只是要求当时麻疹疫情最严重的温州市开展该项工作，但由于各区县实施时间不一致、持续时间长、实施方案缺乏操作性等，使最初仅发生在嘉兴、温州、金华等地的疫情，逐渐播散至全省其他地区，而此时已经失去了控制疫情的最佳时机。由于防保经费和人员编制配置不足使现有的工作人员不能高质量完成辖区内包括流动儿童在内的所有儿童的免疫接种工作，导致部分地区流动儿童接种率明显低于常住儿童。另外，目前浙江省流动人口更替频繁，目前近50的流动儿童是1岁后来到浙江省。需要考虑综合性、长期的防治策略来提高这部分儿童的接种率，如加强入托、入学查验接种证制度，协调周边省份麻疹强化免疫的时间等。关于近10成人继发性免疫失败的结果尚需要进行严格设计后进一步确认科学性。,WHO-EPI30clusters7surveys（世界卫生组织扩大免疫规划30整群7抽样调查）：WHO-EPI使用一种利用单纯随机抽样的原理（样本量计算是单纯随机），整群抽样技术实施的一种估计接种率的抽样方法（把样本平均分配到每一个基层单位，便于实施），又称按容量比例概率抽样法(PPS)，属于两阶段整群抽样法。第一阶段，在确定的区域范围内，随机抽取30个抽样单位（组群）；第二阶段，在每个选中的抽样单位随机确定一户，并由该户开始按照规定的调查路线，访问所有住户，直至7名的适龄儿童找到为止，如此共调查210名儿童并计算接种率。实际上这个方法的最大缺陷是概率不均等的问题，而且无法解决。其特点：适用于对县级和县级以上范围的接种率调查。要求调查地区的人口总数在10万以上，每个基本抽样单位(行政村)的人口总数，应在1000以上。如人口总数不足10万，则与邻近地区合并，使之达到10万以上，基本抽样单位人口总数不足1000人的也应与邻近单位合并使之达到1000人以上。,调查结果的准确水平在10%之内可设定更精确，但样本量加大。可信度水平为95%，意味着20次调查结果中有19次将会在规定的准确水平（即10%）内；组群抽样法的调查能够对整个抽样地区的接种率进行点值和区间估计，但不能用于对单个组群所在区域作点值估计或对几个组群所在地区之间进行比较；优点：标准化，简单合理。此技术在没有其他资料可利用时非常有用，有助于证实“估算接种率”；缺点：样本量大，耗时多，费用高。通常EPI工作人员需从日常工作中抽身参与到调查中（通常为期2周）；要求第一步列出乡村及其人口数作为抽样框架（列出所有乡村的名单，使用有关村庄的人口来确定选取比例的大小），不能提供当地接种率水平的信息。多适用于常规接种率调查，难以连续地对每次接种活动及时进行评价；接种率的允许误差较大(10%)，当接种率达到较高或较低水平时，调查结果不够敏感。,中国麻疹控制工作进展,主要内容,基础知识简介目标和切断麻疹传播的策略中国的情况结论和建议,麻疹感染的临床过程,资料来源：WHO西太区麻疹消除现场指南,出疹前18天可能最早暴露与传染源的时间,出疹前4天很可能是传染期的开始,开始出疹的时间,出疹后4天很可能是传染期的结束,麻疹流行病学基础(1),空气飞沫传播高传染性如果未接种疫苗，几乎所有人都易感母体获得性抗体有保护力，但是912月时下降麻疹疫苗不是100有效母体的抗体降低疫苗效力9月龄的时候80-85%血清转化12月龄的时候90-95%血清转化在免疫力较高的人群，有少部分个体并没有获得免疫，由于未暴露于传染源，也没有患麻疹，但他们对麻疹仍然易感。,婴儿麻疹母体抗体和疫苗效果的持续时间,低疫苗效果高,平均牙买加布拉扎维南非墨西哥,麻疹流行病学基础(2),高1剂次麻疹疫苗覆盖率可以显著降低发病率；20世纪7080年代，认为高1剂次麻疹疫苗覆盖率可以切断麻疹传播；然而，即使很高的1剂次麻疹疫苗覆盖率（95），麻疹依然流行，尽管流行之间的时间变长，流行规模较小。,罗马尼亚19601997年麻疹报告病例数与麻疹第一剂次疫苗覆盖率关系图,即使1剂次覆盖率非常高，易感人群也逐渐累积，再传染率(R)11.免疫服务原因免疫覆盖的缺口2.疫苗接种失败a.初免失败:不能产生保护性抗体。常见原因是由于母体抗体的影响。b.续发失败：产生免疫力后失去保护作用，罕见。尽管抗体水平降低，而免疫力可以持续终生。当易感者累积到一定数量时，就可能出现麻疹暴发。,麻疹流行病学基础(3),8-9月龄时疫苗效果,覆盖率,85%,90%,70%,60%,63%,80%,68%,72%,90%,76%,81%,例如-70%的免疫覆盖率与85-90%疫苗效果=60-63%人群免疫力90%的免疫覆盖率与85-00%疫苗效果=76-81%人群免疫力,95%,81%,86%,100%,85%,90%,人群免疫力=疫苗覆盖率疫苗效果,麻疹流行病学基础(4)1剂次麻疹疫苗的免疫力,20世纪90年代后期，发现只有高水平的2剂次麻疹疫苗覆盖率才能预防麻疹流行和切断其传播；在婴儿母体抗体开始下降时接种第一剂次；在婴儿15月龄时，没有母体抗体的干扰时接种第二剂次。,麻疹流行病学基础(5),高2剂次覆盖率可以降低再传染率R95）,麻疹消除指标,监测系统指标,周报告要求80%以上出疹至报告时间出疹48小时内报告率80%以上报告至调查时间报告48小时内调查率80%以上合格标本实验室检测出疹后328天内采集符合要求标本率80%以上7天内实验室结果反馈到监测单位比例达80%以上,加强麻疹监测系统,开展麻疹疫苗的补种,提高病例管理,全球麻疹控制和消除的策略,给予所有新出生婴儿首针麻疹疫苗接种（95%)保证所有儿童有第二次麻疹接种机会首针漏种和初免失败儿童的“补漏”防止易感人群积累到临界水平通过常规免疫或定期的补充免疫补充免疫需要覆盖较大范围，接种率90以上加强流行病学和实验室监测评价控制措施效果，确保控制措施的针对性加强对麻疹病例的管理，包括补充维生素A和并发症的处理。,泛美卫生组织麻疹消除策略,(Catch-up)初始强化免疫通常只开展一次，针对9月龄至14岁，不管是否患过疾病或既往接种史提高人群免疫力迅速阻断麻疹病毒传播(Keepup)保持常规免疫高接种率常规麻疹疫苗覆盖率至少达到95维持高人群免疫力(Follow-up)后续强化每隔45年针对14岁儿童开展后续强化免疫，或通过常规免疫服务提供儿童第二次免疫接种加强监测,初始强化免疫,后续强化免疫,常规免疫接种率（）,麻疹确诊病例,数据来源：世界卫生组织PAHO,1990-2004美洲地区麻疹病例和疫苗覆盖率,19861998年巴西圣保罗麻疹发生情况,*:第一次后续强化免疫在1995开展，圣保罗并未参与,1997年巴西圣保罗麻疹暴发病例的最终分类,资料来源CVE/SESSoPaulo：报告确诊病例53,335例,61例死亡,1997年巴西圣保罗麻疹暴发病例的年龄别发病率,危险因素调查分析,病例起源于在1996年下半年的2个来自意大利和1个来自日本的输入病例居住在农村或圣保罗以外，没有获得麻疹疫苗接种在半封闭的工作环境中，如护理病房、保健中心、学校等2029岁成人：缺乏麻疹疫苗接种，男性，从前居住在农村的移民，在工作环境中与麻疹病例接触、使用公共交通工具等数学模型提示1995年没有针对14岁儿童开展后续强化免疫也发生暴发的重要原因在目前的情况下，后续强化虽然可以明显降低发病，但仍然无法预