现代医疗疾病管理概述

1,疾病管理,首都医科大学附属北京安贞医院姚崇华,2,传统的卫生保健（阶段式的卫生保健服务）,预防与治疗脱节,不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑;医务人员开展预防无激励机制。,3,案例一,王先生，男，60岁，高级知识分子。因骑自行车时被一个小青年撞倒，髋关节骨折，在三级医院成功地置换了人工关节，手术后医生说一个月不能动，结果骨关节僵直，真的不能动了。半年后又患了严重的抑郁症，后来去世了。,缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务,各医疗机构之间脱节，无整体联系,4,目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理,5,定义,以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系,6,特点,重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,7,疾病管理的发展背景,大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。,8,疾病管理发展背景,80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。一是病例管理针对病情严重的患者举例：一个49岁的妇女,患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下,常常打“999”电话,导致医疗费用的大量消耗。病例管理责任师（Casemanager）对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员,她以后没再打999,很满意自己的健康状况.。,9,疾病管理发展背景,二是利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理,10,疾病管理发展背景,90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。,11,目的（goal),通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。,12,发展疾病管理的要素,建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南病例管理病人的健康教育初级保健团队建设,13,建立各部门的协作,14,IntegratedHealthCaredeliverySystem一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务站PrimaryHealthStation,社区健康教育CommunityHealthEducation,社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitation,MedicalCenter,医院,全科,专科,共享信息系统Informationsystem,质量控制系统(CQI),15,建立各部门的协作形成一体化的卫生保健服务体系,社区卫生服务中心社区卫生服务站,三级医院,CDC,医疗保险机构,合作基础：共享风险、共享收益和共享信息,16,医疗保险制度对于临床预防工作的支持,17,医疗保险的形式,预付费形式后付费形式,18,医疗保险与疾病管理,第一阶段,以护理和社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体，医保主要是FFS。,有限的疾病控制,第二阶段,松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付20%，PPO80%。,第三阶段,有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付20%-30%。,第四阶段,管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。,医疗保健利用管理,生命管理,以系统为基础的疾病管理,以人群为基础的健康管理,19,建立双向转诊通道,20,建立转诊通路,21,确定转诊标准,社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。,22,建立临床信息系统平台,23,临床信息系统评价临床结果、费用慢病管理远程家庭监测信息收集网络指导和传播信息,24,疾病管理的策略-病种的选择,选择的疾病是高医疗费用的通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益,25,2001年居民分病种住院率及构成(城市地区),疾病名称住院率%构成%脑血管病4.208.69胆结石胆囊炎2.294.75高血压1.813.76骨折1.523.15肺炎1.473.04慢性支气管炎1.453.00糖尿病1.212.51_资料来源:中国卫生统计提要2001年,26,通常选择的疾病管理病种,高血压已知率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从性减少并发症和死亡糖尿病哮喘抑郁症等等,27,初级保健团队的建设,28,疾病管理：疾病管理是通过卫生保健团队完成的,社区卫生保健团队的建设,29,千根线穿一根针,全科医生,全科诊疗,计划生育,健康教育行为矫正慢病管理建立健康档案康复妇幼保健传染病监测计划免疫,30,社区卫生保健团队,全科医医生,疾病管理者,营养师、药剂师、健康教育者等,31,疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置,32,疾病管理责任师的重要性,EROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8个国家24家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：10，000名冠心病和高危病人。策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，以家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。结果：干预对照饱和脂肪酸55%达标40%戒烟58%47%运动54%20%,33,疾病管理责任师的重要性,英国伯明翰项目（RJlWellhruts）伯明翰南部的8个全科医生诊所，441例血压水平为控制在140/85mmHg以上的高血压患者。用随机对照临床试验的方法分为两组随访1年。策略：疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压治疗目标,有测量血压的工具,如患者的血压水平多次高于目标值,他们可以去请教疾病管理责任师和全科医生结果：进行血压自我监测的患者在6个月后血压轻度降低,并达到了显著性差异。我国浙江：6个月服药率90%，控制率64.7%，服药率上升21.6%，控制率上升81.2%。戒烟17/800，戒酒17/800，血压控制率60%以上，对照30%。,34,什么样的人从事疾病管理责任师？,美国：90%的疾病管理责任师是注册护士10%是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者浙江：来源退休医生、退休护士、医科大学毕业生,35,疾病管理责任师的职责,制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，必要时转诊,36,疾病管理者的协调作用,协调健康服务转诊、急诊通道协调护理服务与全科医生的交流,37,疾病管理责任师与全科医师的关系,支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系,疾病管理者,全科医生,疾病管理者应具备的技能,疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力:与全科医生、病人家属等计算机使用技能：临床信息系统对多变的环境的适应能力,39,病人的筛查,筛查方式健康档案社区建立居民档案，档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。体检体检发现属于管理范围的病人门诊就诊常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行登记或输机。其他途径的机会筛查如流行病调查等,40,目标人群,高血压患者一个社区卫生服务站：3千人冠心病患者一个社区卫生服务站：500人,41,最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。人群卫生保健服务利用百分比人群%消耗医疗卫生经费%,45%,60%,5%,50%,37%,3%,疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群,42,病人分层,分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度分层原则：确定病人个体危险确定病人自我保健意识一般分3-5层,43,确定病人个体危险,44,举例,三层：血压140/90mmHg并且有并发症的和相关临床情况的高血压患者二层：没有并发症的和相关临床情况的高血压患者，没有定期监测血压；血压140/90mmHg一层：所有其他的高血压病,45,疾病管理的干预方式,46,常用的疾病管理干预方式,干预方式经费效果电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高,47,电话干预的时间分配,介绍与问候语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完成评价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见5分钟预约下一次电话时间，说再见2分钟总计20分钟国内经验第一次电话要花费比较长的时间，通常要30-50分钟；以后由于已经了解了病人的基本情况，即可针对更加具体的问题进行了解，一般5-10分钟即可以解决问题。,48,浙江项目,200个高血压/每个疾病管理责任师,电话随访占70%。,49,疾病管理的过程,50,疾病管理的过程,评价管理的病人尽可能详尽收集与需要管理的疾病相关的病史、家族史、体检检查、实验室检查、生活方式等资料，明确相关疾病的主要危险因素，最后对被管理者的危险状况进行评估。如血压分级、危险分层等。确定患者当前疾病管理的主要内容。,51,制定保健计划,保健计划的制定是融艺术和科学于一体，一定个体化，有针对性。疾病是复杂的人是复杂的环境是变化的,52,制定疾病管理总目标和阶段目标,如高血压患者的管理总目标高血压患者血压140/90mmHg,高血压伴糖尿病者血压130/80mmHg蛋白尿肾病者血压达标值应是125/75mmHg总目标分解成多个小目标健康血压水平和个人理想血压值坚持服药的方法改变一个不良的生活方式,53,目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。,设定小目标,54,执行保健计划指导要具体,指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化,55,100克猪肉含60克脂肪10克蛋白质相当于580千卡热量,100克鸡肉含2.5克脂肪22克蛋白质相当于110千卡热量,鸡肉,猪肉,猪肉（肥瘦）,鸡肉,100克鱼肉含5.1克脂肪18克蛋白质相当于115千卡热量,56,保健计划的书写,当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。S(subjective)主观的：69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.A(Assessment)评价：可能为低血糖反应P计划,57,执行保健计划-需求管理,需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求得到回答临床判断疾病管理工作指南决策,58,医生培训,59,医生培训-贯彻临床指南,贯彻临床指南的重要性1