尿素循环障碍继发肉碱缺乏症1例

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/7尿素循环障碍继发肉碱缺乏症1例作者赵彦黄乐杨斌作者单位300074天津市儿童医院【关键词】尿素循环障碍肉碱缺乏症患儿，男，2岁。主因呕吐2D，发热2H入院。呕吐为非喷射性，均为胃内容物，无胆汁及咖啡样物，量中等，无腹胀、腹泻。系孕2产2。生产史正常，生长发育、智力正常，否认毒物接触史及误服药物史。其兄4岁时因“呕吐、精神差”2次住院。于第2次住院时因广泛脑水肿死亡。入院查体体重KG，身长91CM，上部量/下部量1，指间距90CM，头围CM。嗜睡，精神反应极差，无特殊面容，颈软，心肺，腹软，肝脾无肿大，神经系统检查。脑脊液检查压力54滴/MIN，常规、生化及C反应蛋白CRP正常，培养，单疱病毒IGM、COXIGM、EBVIGM均，结核杆菌PCRTBPCR。血气、血糖、血铅、血脂、电解质、CRP正常，肝炎病毒标志物、血铜兰蛋白、血培养，染色体检查46XY，肝功能丙氨酸氨基转移酶ALT356U/L，天冬氨酸氨基转移酶AST280U/L，谷氨酰转肽酶GT正常，血氨117G/DL，腹BUS，腹平片。脑电图EEG示各导慢波，头CT左基底节区钙化点，头MRI髓鞘发育延迟。血氨基酸分析示谷氨酰胺明精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/7显增高1MMOL/L。尿代谢病检查示乳清酸100MMOL/MMOL肌酐增高明显，尿嘧啶增高，故考虑为尿素循环障碍，分型属于OTC高氨血症型。治疗给予低蛋白、高碳水化合物饮食，控制感染、降颅压、保肝等治疗。住院后6D体温正常，8D精神好转，16D复查EEG好转示界限性变化，复查肝功能正常，血氨降至正常为75G/DL。住院16D好转出院。出院后患儿坚持低蛋白、高碳水化合物饮食，未见明显异常。1个月后复查尿代谢病检查示乳清酸正常，肝功能、血氨、血氨基酸正常。患儿4岁及4岁3月时分别因发热、进食高蛋白饮食后再次出现呕吐，精神弱住院。查血液代谢筛查示精氨酸下降MOL/L，瓜氨酸下降MOL/L，游离肉碱下降15MOL/L，瓜氨酸/精氨酸下降，鸟氨酸/瓜氨酸升高，乙酰肉碱/游离肉碱升高，丙酰肉碱/乙酰肉碱下降，血谷氨酰胺明显增高1MMOL/L，肝功能ALT306U/L，AST355U/L，血氨163G/DL，诊断尿素循环障碍OTCD，继发性肉碱缺乏症。给予低蛋白、高碳水化合物饮食，补充L肉碱、精氨酸治疗后病情好转出院。患儿自初次发病后曾多次查血肝功能、血氨、血氨基酸分析、尿乳清酸基本正常，数次于进食高蛋白饮食或感染后出现精神弱、呕吐、肌无力，查血肝功能异常，血氨增高，血谷氨酰胺增高，尿乳清酸增高，经饮食控制及对精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/7症治疗后好转。讨论尿素循环障碍是引起先天性高氨血症的主要病因，包括6种酶的缺陷1氨甲酰磷酸合成酶CPS、鸟氨酸氨甲酰基转移酶OTC、精氨酰琥珀酸合成酶AS、精氨酰琥珀酸裂解酶AL、精氨酸酶ARG、N乙酰谷氨酸合成酶NAGS。OTC是尿素循环中的关键酶之一，催化鸟氨酸和氨甲酰磷酸合成瓜氨酸。其中OTC缺陷高氨血症型，OTCD约占半数。OTC缺陷将导致瓜氨酸合成障碍，氨在体内不能合成尿素致氨蓄积，血瓜氨酸、精氨酸降低，谷氨酰胺、丙氨酸升高，而尿乳清酸和嘧啶排泄增加，引起嗜睡、昏迷、惊厥、智力损害、呕吐等一系列神经系统症状，婴幼儿死亡率极高。OTCD为X连锁遗传性疾病，其他5种OTCD为常染色体隐形遗传1,2，男女发病率基本一致。OTC基因位于，迄今为止已发现了80多种OTC基因突变，且发现其类型与临床表现有一定关系。完全性酶缺陷患儿症状重，发病早，新生儿期即可出现爆发性高氨血症。由于起病急，病情重，诊断困难，病死率极高1,2。部分性酶缺陷患儿可于生后数月至成年不同时期发病，个体差异很大3。儿童期发病的高氨血症症状较轻，呈间歇性出现，初次发病之前多无特异性症状，智力发育正常，少数患者成年后发病，甚至有的OCT变异基因携带者可能终身不发病。予高蛋白饮食、精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/7发热、饥饿、感染、疲劳等应激状态时，由于蛋白摄入过多及肌肉蛋白分解增加，可导致高氨血症急性发作4。本例患儿发病前无特殊表现，智力正常，多次因发热、摄入高蛋白饮食致急性发作。患者临床表现与血氨浓度密切相关，血氨高于100MOL/L，可出现兴奋、行为、性格异常200MOL/L左右可出现意识障碍、惊厥400MOL/L以上即可出现昏迷、呼吸困难。杨艳玲等3报道患者8例，其中患者有家族史3例，1例患儿家系中共有4例患者为OTC缺陷并死于急性高氨血症发作。本文患者临床表现及血氨增高、肝功能异常、血谷氨酰胺增高，精氨酸、瓜氨酸降低，尿乳清酸增高明显，故考虑为OTCD。由于婴幼儿起病者多表现为呕吐、无力、嗜睡、精神行为异常、肌张力改变，严重者出现惊厥、昏迷、呼吸困难，但因为症状非特异性，易误诊为脑炎、败血症等延误治疗。该患儿其兄曾因反复呕吐、精神差住院，考虑脑炎，因对此病较少认识，未做先天性代谢病筛查，最终出现频繁抽搐、昏迷，头CT为广泛脑水肿而死亡。OTCD在日本、美国等发达国家报告大约1/80000，由于对该病认识及生化检查技术不足，国内报道很少，同时诊断方面尚存在很多困难。血、尿氨基酸、有机酸分析是确诊的关键。对于原因不明的肌无力、肌张力异常、呕吐、惊厥、昏迷的可疑患者，应及时进行血氨测定，血、尿氨精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/7基酸分析及尿乳清酸检查，争取早期诊断4，降低病死率，改善预后。OTC缺陷的治疗分急性期与缓解期2个阶段，一方面促进血氨的排泄，另一方面需要限制蛋白质摄入、减少机体蛋白分解以减少氨的产生。1减少氨的产生低蛋白高热卡饮食，蛋白质摄入量OTC缺陷患儿的预后取决于诊断早晚及长期治疗两方面6，如果高氨血症频繁发作，即使早期开始饮食治疗，仍可出现智力损害，死亡率增高。但随着诊断与治疗方法的进步，本症的预后有望得到进一步改善。肉碱又名肉毒碱，卡尼汀，自然界中的肉碱有左旋、右旋两种形式，只有左旋肉碱具有生理活性。肉碱具有多种生理功能1协助长链脂肪酸进入线粒体内进行氧化提供能量。2维持细胞膜的稳定、抗氧化，清除体内自由基的损害。3抑制葡萄糖的分解，促进肌细胞对葡萄糖的吸收和利用。4协调线粒体内辅酶A和酯酰辅酶A的比例，调节脂肪酸代谢，减轻酯酰辅酶A蓄积造成的不良反应。5增加尿素的合成，促进氨的排泄7。导致肉碱缺乏症的原因分为原发性和继发性两种，继发性比原发性明显多见，由于病因及并发症不同，个体差异很大8，肉碱缺乏症可表现为肌无力、肌张力低下、心肌损害、肝肿大、急性脑病、食欲不振、呕吐、烦躁、惊精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/7厥等。本例患儿数次发病均表现为进食高蛋白饮食或感染后出现疲劳、肌无力、进食差、呕吐等表现，且由于长期限制蛋白质摄入导致供肉碱合成的蛋白质减少，由于存在高氨血症，肝脏在氨的代谢过程中需消耗大量肉碱，导致鸟氨酸氨甲酰转移酶缺乏等尿素循环障碍患儿出现肉碱缺乏。【参考文献】1SCRIVERCR，SLYWS，CHILDSB，ETMETABOLICANDMOLECULARBASESOFINHERITEDTHYORKMCGRAWHILL,2NYHANWL，OZANDOFMETABOLICCHAPMANHILLMEDICAL,3杨艳玲，常俊霞，袁云，等迟发型尿素循环障碍的临床与实验室研究中华神经科杂志，2004,371581614周平，宋元宗，肖昕，等鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺陷病1例实用儿科临床杂志，2006,214594625GREGOUYM，ENNSS，SUSANA，ETAFTERTREATMENTWITHPHENYLACETATEANDBENZOATEFORUREA精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/7CYDLEENGLJMED,2007,356228222836VIVIANALTERNATIVEPATHWAYTHERAPYFORENGLJMED,2007,356232123227ROECR，