重症病人肠内营养的护理进展

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/11重症病人肠内营养的护理进展作者周晓梅作者单位226001，江苏省南通市肿瘤医院【关键词】重症肠内营养护理肠内营养是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入要素饮食或流质饮食，以保证病人能摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。与肠外营养相比，肠内营养更符合生理状况，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少且易处理，已成为重症病人治疗不可缺少的措施。1肠内营养途径包括鼻胃管、双腔鼻空肠管、鼻十二指肠管、鼻空肠管及各种造瘘管1，2。常规置管方法不适于气管插管昏迷病人，陈仕芬3采用了一种改良鼻胃管置管法用于气管插管者，将病人仰卧，头置正中，抬高床头1015，利用胃管自然包装的弯曲度，使曲凹面向上，有利于胃管至咽喉壁下降直接进入食管。空肠内营养不刺激胰腺外分泌，不引起淀粉酶和电解质分泌的增加，不增加胰腺的负担2。2肠内营养方法分次间断适量推注法每次推注量不超过200ML，一精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/11般间隔2H。连续性经泵滴注法通过营养泵或输液泵持续滴入营养液。王蕊4发现，对于接受机械通气治疗的重症病人,如果采用输液泵持续输入营养液，开始时由于胃的正常生理性蠕动不会造成胃内压力增高，但由于十二指肠内不断有食糜刺激，反馈性地引起胃排空减弱，导致胃内压力增高，引起呕吐或反流的发生。而使用注射器分次间断适量推注时，适当容积的食物通过对胃壁内神经反射性的刺激，增强了胃排空，从而相对减少了呕吐或反流。沈秋等5研究认为，间断适量推注用于气管切开的病人时，易引起呛咳，最终导致吸入性肺炎的发生率升高，而连续性经泵滴注使营养液缓慢匀速地进入消化道,可促进各种营养成分缓慢均匀的吸收。连续性经泵滴注法形成了一个封闭系统,减少了污染的环节，避免了传统分次间断适量推注法使用注射器反复抽吸的麻烦,减少了护理工作量。黄忠琴等6介绍了一种剪去输液管上的过滤器后再用输液泵输注的方法。3肠内营养液的选择目前国内市场销售的肠内营养制剂有能全力、百谱素、安素等7。付姝玉等7研究认为，安素、百谱素等均不含膳食纤维,使用时易发生腹泻、便秘。能全力是一种含有膳食纤维的即用型肠内营养制剂，能减少腹泻、便秘不良反应的发生，能补充人体日常生理功能所需的能量及营养精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/11成分8。与其他制剂相比，它不仅易于吸收，而且能在胃肠道表面形成一层保护膜，加强胃肠道黏膜的屏障作用，有效防止胃酸、胃蛋白酶等影响，并且减少细菌和毒素移位，从而发挥预防应激性溃疡的作用。能全力含有膳食纤维，可使病人产生腹胀、腹痛、呃逆等非耐受症状，应用于腹部或胃肠道手术后的病人应慎重9。为了减轻病人经济负担，曹晓冰等10自制肠内营养液，可以根据病人需要配成高氮、高热量或低氮营养液，以便纠正病人负氮、负能量或减轻肾功能障碍时的血氮质潴留。肠内营养液的选择应根据病人的实际情况而定，吸收和消化功能正常者可给予整蛋白纤维、免疫增强型液体制剂，消化和吸收功能障碍者可给予易消化的蛋白制剂9。4肠内营养病人的护理心理护理肠内营养都需要插管，会增加病人的不适感，应向病人解释插管的目的、途径、方法等，让病人有一定的心理准备，以便配合插管。此外，有些病人在开始实施肠内营养时常出现腹胀、腹泻等并发症，有时需要反复尝试，为避免病人因反复插管出现并发症而产生厌烦、不信任心理，应了解病人的心理状态，解释肠内营养的重要性、必要性等,使病人以积极的心态参与到肠内营养的过程中。管道护理精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/11防止营养管脱落约25肠内营养病人鼻胃管可被自行拔出，或因咳嗽、呕吐导致鼻胃管移位11。对于空肠造口营养管术中可用丝线缝合固定于皮肤上，并在营养管穿出皮肤处做好标记，以便观察。每日输注完毕，将营养管末端用无菌纱布包好妥善固定，并嘱病人翻身时小心，避免无意中拉脱营养管，如果发生新置的空肠造口管脱落，应立即重新置管，以防止造口的闭塞12。防止营养管堵塞肠内营养管常由于肠内营养液黏稠、膳食残渣和粉碎不全的药物碎片粘附于管腔内或是多种药物不相溶造成混合液凝固而堵塞12。所以每次输注前、后用温开水30ML50ML冲洗营养管。采用连续性经泵滴注进行肠内营养的病人，应至少每隔3H4H用30ML温开水冲洗管道1次。在使用能全力之前一定要充分摇匀，如果使用过程中发现沉淀现象可再次摇匀，以防沉淀物堵塞管道13。如需经肠内营养管道给予药物时，药物应研成粉末状，完全溶解于适当的溶剂中，并与食物分开供给，给药后立即用温开水冲洗管道，以防堵塞管道。需同时注入多种药物时应保证药物之间无配伍禁忌。如果发生营养管堵塞，且经过温开水反复冲洗后无效，可用胰腺酶碱性溶液冲洗，或由医师用导丝通管12。常见并发症的预防及护理胃潴留危重病人在应激状态下胃黏膜缺血缺氧严重，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/11蠕动及排空速度减慢，营养液易在胃内残留14。每次输注营养液前抽吸胃液检查胃排空情况，预防胃潴留，如抽出胃液清亮，较少食物残渣，残留量100ML，且含有较多食物残渣时，提示有胃潴留。如有胃潴留需要暂停输注营养液2H8H，并汇报医师14。腹泻腹泻是肠内营养最常见的并发症，发生率高达6015，与输注营养液的速度过快、量太大、浓度发生改变、温度过低或营养液在配制及使用过程中受到污染等情况有关16。应调整好营养液的“三度”，即浓度、温度及输注速度15。初起营养液的输注速度宜慢40ML/H50ML/H，剂量宜小500ML/D，并随时调整流速直至病人适应17。肠内营养液的温度以3740为宜。多年来，医务人员采用热水袋、高温瓶、热毛巾等方法加温营养液，但因其非恒热，时效短，效果很差，甚至发生热水袋烫伤事件。王冬梅等18采用输液增温器对营养液进行管外加热，自动限温，可以使营养液成分、质量不变，减少因输注过冷营养液而导致的并发症。营养液配制、输注过程中应严格无菌操作，现配现用，暂不用时可置于冰箱内保存，但时间不宜超过24H，经泵连续输注时，营养液开瓶后悬挂不应超过8H15。对于发生腹泻的病人，应做好基础护理，保持肛周清洁、干燥，预防湿疹、皮肤破损等，同时留取粪标本送检，并报告医生，以便给予及时处理。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/11反流、误吸持续后仰位重力作用导致营养液反流、胃食管括约肌功能损伤、病人意识障碍、吞咽反射差等均为胃食管反流的危险因素。气管切开病人的鼻饲反流率达30，神经系统疾病病人的鼻饲反流率达19。误吸主要表现为明显的呕吐、呛咳，甚至发展为肺炎。在输注肠内营养液过程中病人如突然发生心率加快，发热、吐泡沫样非脓性痰，X线肺叶有斑点状阴影或浸润影，应警惕是否有吸入性肺炎的发生。选用内外径比例理想、刺激小的鼻胃管，在病情允许的情况下于输注营养液前摇高床头达到3545，直到灌注后1H机械通气病人输注营养液前应确认气管套管的气囊压力充足，输注营养液时密切观察病人血氧饱和度的变化和呼吸情况，2H听诊呼吸音1次，持续输注过程中，翻身动作应轻、稳，侧卧以2545为宜，翻身后听诊双肺呼吸音是否对称，以判断气管插管有无移位，吸痰时注意技巧，做到稳、准、快，保持气道湿润，使痰液容易吸出而不致刺激过大，掌握吸痰管插入的深度，以不超过气管插管内套管1CM为宜20，因插管过深引起剧烈呛咳时极易使营养液反流，增加误吸的危险。一旦发现病人有胃内容物误吸时，应立即停止营养液输注，迅速吸净气道、口鼻内液体，并利用负压吸净胃内营养液，密切观察病人呼吸、血氧饱和度等。5小结精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/11重症病人在应激反应时呈高代谢状态，加强营养支持尤为重要21。为危重病人进行肠内营养支持，可阻断营养不良与免疫功能低下的恶性循环，避免因肠道菌群移位所致的严重感染及多器官功能障碍综合征MODS的发生，并有助于改善肠黏膜的结构和功能，维持肠道完整性，预防应激性溃疡22，明显降低病死率，缩短入住ICU时间，减少病人住院费用2124。但是，还有许多问题需要我们在今后的工作、研究中进一步探讨，如正确评估病人的能量消耗，根据病人能量需求选择合适的营养液正确监测使用过程中的肠内营养液的温度如何方便快捷地评估肠内营养的效果以及在进行肠内营养支持过程中的心理护理等。【参考文献】1余梅肠内营养的临床应用进展J护理研究，2004,1810178717882雷荣兰空肠内营养在重症胰腺炎病人护理中的应用J护士进修杂志，2007,221615143陈仕芬气管插管昏迷病人2种鼻胃管置管方法的对比研究J中国实用护理学杂志，2007，2311374王蕊，阚春梅，赵艳芳机械通气病人肠内营养3精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/11种鼻饲方式的比较J护理研究，2007，21158595沈秋不同鼻饲方法用于气管切开病人的效果观察J天津护理，2007，1552786黄忠琴，叶蝶莲，潘丽玲机械通气病人中三种鼻饲方法所致食物反流率的比较J护士进修杂志，2004,195413417付姝玉，杨巧绘，高文凯能全力在心外ICU病人机械通气时的应用与护理J护理研究，2006，2012532548胡荣管饲病人护理的进展J现代中西医结合杂志,2006,151318549李艳玲,阎安危重病人的营养评价及营养支持的研究进展J中国急救医学,2003,2313410曹晓冰,毛平传,钱萍萍自制肠内营养液在外科重症病人中的应用J海军医学杂志，2003，243257258精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/1111陈增蓉,王艳红膳食纤维在胃肠道肿瘤术后肠内营养中的应用及护理J华西医学，2005，20237237312王晓鹃经空肠造口肠内营养并发症的护理干预J江苏医药，2004，302160113陈霞，李业桂危重病病人肠内营养的并发症分析及护理J护士进修杂志，2007，22545245314汤莉危重症病人肠内营养的护理进展J现代护理,2006,1221197815VELAZQUEZJO,URBISTAZUJP,VARGASSUPPORTINPATIENTSWITHOPENABDOMENJNUTRHOSP,2007,22221722216胡荣管饲病人护理的进展J现代中西医结合杂志,2006,1513185417金仙妹,王海燕危重病病人早期肠内营养预防应精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/11激性溃疡的观察及护理J中华护理杂志,2002,37748618王冬梅，蔡秋妮输液增温器在肠内营养中的应用J护理研究，2007，13327819常红，帅冬梅鼻饲误吸的危险因素及护理J护理研究，2006,20247320李雪兰，刘化侠机械通气病人的舒适护理J实