复杂先天性心脏病术后致毛细血管渗漏综合征的护理

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/8复杂先天性心脏病术后致毛细血管渗漏综合征的护理作者邱云作者单位530003，广西壮族自治区南宁市第三人民医院【关键词】先天性心脏病毛细血管渗漏综合征护理毛细血管渗漏综合征CAPILLARYLEAKSYNDROME,CLS为婴幼儿复杂型先天性心脏病术后常见的并发症之一，其临床表现以全身皮肤、黏膜进行性水肿，胸腹腔渗液，血压及中心静脉压降低，尿量减少，肺内出现不同程度的渗出、低氧血症，甚至导致循环、呼吸功能衰竭及内环境紊乱为特征的综合征1。引起此病的相关因素包括术前营养不良，术中静脉引流不畅，体外循环时间大于2H，术后畸形矫正不满意，低心排血量综合征，容量负荷过重等。除上述因素外，年龄小、体重低及转流中过多炎性物质所致的毛细血管通透性增加为主要因素。据资料显示，其病死率极高2。为了进一步提高患儿存活率及监护水平，应做到密切观察，及早发现，及时处理。我科于2007年1月2009年11月收治7例复杂先天性心脏病，术后均出现CLS，经综合治疗和精心护理，除2例死亡外,其余均痊愈出院。现将护理报道如下。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/81临床资料一般资料7例复杂先天性心脏病患儿中，男5例，女2例年龄9个月至3岁岁岁体重KGKG右室双出口DORV3例，法洛四联症TOF4例术前有中重度营养不良5例，有肺部感染3例。7例病人均在全身麻醉低体温体外循环心内直视术下行一期根治术，患儿术后入重症监护室ICU时均行口气管插管应用呼吸机辅助呼吸，采用压控模式同步间歇强制通气加压力支持SIMV加PSV呼吸模式，经皮血氧饱和度SPO2，心率120/MIN160/MIN,血压85110/5080MMHG1MMHGKPA，中心静脉压8CMH2O18CMH2O1CMH2OKPA，尿量有不同程度的改变。实验室检查总蛋白65G/L78G/L，白蛋白40G/L58G/L。所有患儿入ICU后8H24H出现不明原因血压下降收缩压150/MIN或者心率下降治疗方法CLS的治疗目标是恢复正常血容量、改善循环功能、维持足够的氧供。为达到这一目标，需采用以下治疗补充贺斯、万纹，在提高血浆胶体渗透压时，因人血白蛋白的分子量为66270D，可渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压增高，使更多的水分积聚在组织间隙内，故要少用白蛋白应以人工胶体补充血容量，如羟乙基淀粉贺斯和万纹，前者分子量为200KD，后者为130KD，起到堵漏作精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/8用4，减少白蛋白的渗漏，减轻组织水肿。维持适当的胶体渗透压，每日500ML1000ML静脉输注，共用5D7D。加大多巴胺的用量，5G/KGMIN10G/KGMIN持续静脉泵入7D12D，至循环稳定后逐渐减量。提高吸氧浓度，应用呼气末正压PEEP6CMH2O12CMH2O，维持动脉血氧分压100MMHG150MMHG，机械通气时间2D7D。应用镇静剂以消除患儿的紧张、焦虑心理，有效抑制躁动，以减少肺间质渗出。结果7例患儿除2例因严重低心排出量导致多重要器官衰竭死亡，其余患儿在治疗5D7D后水肿均减轻，心率、血压正常，SPO2，尿量正常，均顺利撤机成功，病情好转转出ICU，住院DD痊愈出院。2护理密切观察病情注意血流动力学指标变化CLS因全身渗出引起多种并发症，严重时可引起有效循环血量降低，引起休克。故应持续有效监测动脉血压、中心静脉压、左房动脉压、SPO2的变化和四肢末梢情况，有异常报告医生。严密监测肾功能因有效循环不足、心功能差、肾脏灌注不足而出现尿精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/8量减少，严重者出现无尿、全身水肿、急性肾衰竭等。为减轻水肿要常规使用呋塞米或其他的利尿药物等措施，也会造成肾功能的损害，因此要严密监测肾功能和尿量，严格限制液体出入量并准确记录每小时的出入量。保持输液各管道通畅，维持有效循环术后常规保留深静脉和动脉管道，为保证获取正确的血压、中心静脉压数据，匀速输注血管活性药，及时调整药物剂量，以保证有效循环血量及出入液体量平衡。严密观察腹围及引流量因大量蛋白质和液体从血管内迅速渗入组织间隙，术后早期出现中至大量胸腔积液，最初表现为腹围增大，在术后8H24H。特别是手术复杂、体外循环时间长者出现时间最早。对该类患儿应每小时监测腹围1次并记录，有异常报告医生及时处理。必要时做好腹膜透析的准备。观察胸液量及性质，出现浆液性质引流液增多时，要及早抽出胸液，定时挤管，保持胸管引流通畅。呼吸道的管理正压通气改善低氧血症对于严重低氧血症、SPO2下降、呼吸道阻力上升的患儿，正确选择呼吸机参数，防止因肺间质渗出而致的气体交换障碍。术后使用PEEP4CMH2O6CMH2O，必要时可采用8CMH2O提高氧浓度60以上，维持动脉氧分压80精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/8MMHG，血氧饱和度95。定时查血气分析，及时调整呼吸机参数。在使用PEEP过程中，严密观察患儿气道压力以及双肺呼吸音，持续监护心率、血压、中心静脉压等。若血压下降明显，末梢循环不良，尿量减少，按医嘱适当补充液体，调节补液速度，适当应用血管活性药物。严格执行操作规程，预防医源性感染长时间应用呼吸机、侵入性的吸痰操作、抵抗力低下是引起肺部感染的主要原因。有资料显示，心脏手术后并发肺炎和肺不张的患病率为20以上5。严格执行各项规章制度，特别是气管内吸痰，定期做痰培养，使用敏感的抗生素，加强呼吸管道的清洁和消毒。保持呼吸道通畅肺间质渗出使气道分泌物增多，需及时清除痰液，以保持呼吸道通畅。提倡一次性吸引，吸痰管进出气管插管次数3次，每次吸痰时间15S。痰多、1次不能吸净者，先吸氧或接呼吸机，SPO2回升至90后再吸痰。吸痰前后给纯氧吸入，以避免吸痰时加重缺氧呼吸机湿化温度控制在34左右，避免过凉气体刺激呼吸道黏膜或分泌物干结呼吸机管道内的积水要及时清除。同时在吸痰过程中要严密监测，发现异常立即停止吸痰。撤机后对不同咳嗽的新生儿、婴幼儿可定时按压胸骨上凹刺激咳嗽用鼻导管吸痰，吸痰时鼻导管只可下到鼻咽部起到刺激咳嗽的作用即可。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8非特殊情况勿将鼻导管下到气管内，更不可保留在气道内6。应用呼吸机时需保证吸入气体正常的温湿度。我科使用的呼吸机配备有加热、湿化装置，吸入气体温度设定为3537。对撤机后痰多不易吸出的患儿给予持续温湿化面罩给氧，同时静脉应用沐舒坦或雾化吸入，以稀释痰液。本组4例肺部感染、肺不张患儿，采取上述处理措施后均治愈。加强基础护理皮肤护理患儿由于术前营养状况差，术后长期卧床、皮肤水肿，极易出现压力性溃疡，因此做好皮肤护理尤为重要。术后除常规定时翻身，还应加强对皮肤完整性的观察，特别是后背、臀部等不易观察之处。保持床单位干净和平整，必要时加垫棉絮，以保持松软。营养支持此类患儿术前生长发育差，术后长时间机械通气影响正常进食，因此营养支持很重要。对术后消化功能正常者尽早给予胃肠营养，营养液由胃管注入，每次喂入时间要维持在300MIN左右，并严密观察生命体征变化，严防误吸发生。另外，根据医嘱给予静脉营养支持治疗，必要时监测血糖。应用镇静剂治疗的护理精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/8将患儿的镇静状态控制在一定的水平，使患儿有一定程度的睡眠，但易被唤醒。监护时30MIN60MIN评估1次，并进行药物剂量的相应调整。经常呼唤患儿，尽可能保持患儿和医护人员之间的沟通。需连续数日进行镇静处理的患儿，每隔24H降低镇静水平1次，并经常呼唤患儿，至患儿正确应答。镇静剂减量困难者，采取夜间增加患儿的镇静水平，而在唤醒期、白天减少镇静剂的应用，以使患儿的睡眠唤醒周期正常化，逐步减少用量至顺利撤除。3小结通过对7例复杂型先天性心脏病患儿术后并发CLS的护理，认为护理的重点是严密观察病情，加强呼吸道护理，及早发现CLS，及时对症处理，严防医源性感染的发生，同时加强营养，防止发生并发症。【参考文献】1汪曾炜，刘维永，张宝仁心脏外科学M北京人民军医出版社，20034452龙村体外循环学M北京人民军医出版社，20046033MARXG，VANGEROWB，BURCZYKC，ETOFNONINVASIVEDETERMINANTSFORCAPILLARYLEAKAGE精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/8SYNDROME