有限切开复位内固定治疗pilon骨折25 例临床分析

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/8有限切开复位内固定治疗PILON骨折25例临床分析作者付辛荣，肖进飞，苏斌，陈涛涛，赵贺作者单位阳泉市第一人民医院，山西阳泉045000【摘要】目的探讨有限切开复位内固定治疗PILON骨折的临床疗效。方法25例PILON骨折患者接受有限切开复位内固定术。3例行闭合复位空心钉内固定，22例行有限切开微创接骨板技术MIPPO内固定，其中2例加用超踝外固定支架。术后行早活动晚负重功能锻炼，采用MAZUR踝关节功能评分标准对康复情况进行评估。结果平均随访个月，康复优良率92优20例，良3例，可1例，差1例。术后切口裂开延迟愈合1例，外固定支架钉道感染1例。结论有限切开复位内固定治疗PILON骨折临床疗效佳。【关键词】PILON骨折有限切开内固定PILON骨折影响踝关节负重和稳定性1，治疗不当易导致创伤性关节炎等并发症，病残率高。治疗PILON骨折的治疗观念不断更新，随着骨折生物力学研究进展，有限切开微创接骨板技术MIPPO越来越多地得到推广应用。这精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/8一生物学固定技术重视骨折局部生物学环境，并保护骨折端、折块软组织连接和血运。2007年2010年应用这一技术治疗25例PILON骨折患者，取得了比较满意的效果，报告如下。1资料与方法一般资料本组共25例，男21例，女4例，年龄1965岁。右侧17例，左侧8例。致伤原因车祸15例，高处坠落伤6例，扭伤4例。骨折按AO分型2A型关节外骨折10例，B型部分关节内骨折11例，C型完全关节内骨折4例其中开放骨折3例，GUSTILO型2例，A型1例。开放骨折先行清创稳定软组织，GUSTILOA型1例清创后行超踝外固定架临时固定。稳定、移位不明显者行石膏托固定，不稳定、有移位者行跟骨牵引维持力线，并抬高患肢、脱水、早期活动足趾以利消肿恢复软组织。术前伤情评估及手术时机选择确定骨折是否开放，如果开放则按GUSTILO分型，并参考TSCHERNEG0TZEN评分系统3，进行评估。一般观察710D，抬高患肢，局部冷疗，待肿胀消退，皮肤皱纹征出现后行手术治疗。高能量损伤软组织损伤严重，多伴有张力性水泡，原则上要保持水泡的完整性，大的水泡抽吸后用无菌不粘敷贴覆盖，防止感染，23周软精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/8组织稳定后再进行切开复位内固定手术治疗4。手术方法软组织损伤稳定允许手术后，择期选择腰硬联合麻醉下行手术治疗，在C臂透视监视下进行，麻妥后常规消毒铺单，大腿近端气压止血带充气止血，首先选择外侧切口复位腓骨及外踝，恢复远端的长度和力线，透视满意后观察胫骨远端及关节面的骨折移位情况，选取切口。手术切口应注意保护大隐静脉和隐神经，钢板选用胫骨远端内侧锁定解剖板，骨折远近端至少用3枚以上固定螺钉，有的骨块无法达到满意位置，可于骨折部位再取小切口辅助复位，常规放置引流，关闭切口，有2例粉碎严重者辅以超踝外关节架固定46周。A型骨折选内踝前方小切口有限切开复位，做皮下隧道，根据骨折线的范围选择钢板的长度，沿皮下隧道置于胫骨内侧，于钢板近端切一小口调整钢板位置，位置满意后行钢板固定，有些骨折块复位后可以先行拉力螺钉固定，然后再行钢板固定。B型骨折无移位骨折或小的折块只用经皮空心拉力螺钉固定，对于移位较大的或关节面有粉碎的则行小切口切开，进行精确复位后先用克氏针临时固定，再选用合适钢板经皮下隧道进行固定。C型骨折两个切口，行有限切开复位，前内侧一般是精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/8恢复肢体长度复位主骨折块，经皮下隧道放置钢板，外侧切口较小，以显露出关节面和胫骨外侧柱骨块则可，主要是复位关节面，C臂机透视复位满意克氏针临时固定，酌情选用钢板和拉力螺钉固定。术后处理及随访术后抬高患肢，继续冷疗，2448H引流量低于50ML常规拔除引流管。麻醉清醒后即嘱患者行足趾功能锻炼，术后3D行踝关节功能锻炼。原则是早锻炼晚负重，68周骨痂形成开始负重练习，第1个月负重10KG，第2个月20KG，第3个月30KG，半年后骨折愈合开始完全负重。随访及疗效评估所有患者每3个月随访1次。MAZUR踝关节功能评分标准5优92分无疼痛、肿胀，正常步态、活动良8792分轻微疼痛、肿胀，正常步态，活动为正常3/4范围可6586分，活动痛，1/2活动范围，正常步态差2结果骨折全部愈合，平均手术时间100MIN50200MIN。并发症1例老年糖尿病患者远端前内侧切口裂开，经换药后延期愈合，1例外固定钉道感染，取出螺钉后经换药伤口愈合，其余病例切口均一期愈合，未出现软组织并发症。MAZUR踝关节功能评分精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/825例全部随访636个月。MAZUR踝关节功能评分5，其中优20例，良3例，可1例，差1例。优良率92。3讨论PILON骨折占胫骨骨折的79，是指胫骨远端干骺端并涉及踝关节负重面的骨折，属于关节内骨折，临床治疗较难。PILON骨折治疗的生物学原则为强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。WARTSON提出治疗PILON骨折的3P原则保护PRESERVE骨和软组织活力，进行PERFORM关节面的解剖复位，提供PROVIDE满足踝关节早期活动的固定6。最终目标为获得关节的解剖复位、恢复下肢的力学轴线、保持关节的稳定、达到骨折愈合重新获得一个有功能、无疼痛、能负重、可运动的关节，同时避免感染和创伤并发症。PILON骨折的治疗方法经历了石膏固定、跟骨牵引、早期切开复位内固定、延期切开复位内固定、外固定以及联合外固定的有限内固定，逐渐发展至最近几年的MIPPO技术。随着对软组织损伤程度的足够重视，对PILON骨折治疗方法策略要进行很好的选择。选择MIPPO技术，适应AO分型2的各种类型，A型选择MIPPO钢板技术，B型选择MIPPO空心螺钉技术及空心螺钉钢板技术，C型选择有限切开复位MIPPO钢板技术或联合外固定支架技术。MIPPO技术方法及技巧首先复位腓骨骨折，80的精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8PILON骨折都合并腓骨或外踝骨折，重点是恢复其解剖长度，目的是为胫骨骨折复位作一个很好的参考，腓骨固定要选择长的重建板结合拉力钉技术，通过微创技术完成，于外踝尖部小切口逆行插入，骨折部位有限切开一小口进行折断复位，必须纠正腓骨短缩、旋转和轴向对线不良，钢板桥接稳定固定，外踝的稳定是踝关节功能稳定的基础，可以使距骨稳定于踝穴内的正常位置，距骨作为一个模板和复位标志，有利于胫骨干骺端粉碎和压缩关节面的复位平整1。术中要进行正侧位X线透视以证实腓骨长度的恢复、踝穴的正常宽度及距骨的正常位置而没有内外翻倾斜，为胫骨远端关节面的复位提供参考和标志。胫骨关节面的复位和平整很关键，本组21例采用了一个小的前内侧切口可以进行满意复位经皮下隧道植入钢板固定，4例伴有压缩和多个骨折块的复杂病例，间接复位技术不易到达解剖复位要求，于是外侧另行一小切口，有限切开以显露关节间面和骨折块为准，关节囊要纵行切开，避免剥离骨膜破坏血运，利用克氏针或骨膜剥离器撬拨复位，纠正旋转及复位压缩骨块，把距骨作为模板将所有的关节内骨块依次复位，同时利用克氏针临时固定，透视复位满意后通过克氏针用空心拉力螺钉固定骨折块7，前内侧用预塑性MM锁定加压钢板LCP植入接骨折端稳定固定，术中均未植骨。对于非常严重的C3型骨折在此基础上可结合外固定支架固精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/8定。PILON骨折治疗的目的是恢复踝关节的功能，我们通过MIPPO，尽可能地减少软组织的损伤，保护骨折块的血运，同时给予稳定的内固定，为骨折的愈合保证了一个很好的生物学环境，术后早期让患者主动和被动活动踝关节可以进一步减轻软组织肿胀，防止肌肉肌腱粘连，同时有利于关节软骨的修复。所遵循的原则是早活动晚负重，一般8周后开始负重10KG，以后每月增加10KG，直至骨折愈合后完全负重。因此在骨折愈合肢体完全负重前很好地进行功能锻炼以得到一个好的关节活动度是我们追求的目标。PILON骨折是一个严重损伤，处理不当很容易造成踝关节病废，重视软组织损伤严重程度的评估，择期或延期应用MIPPO处理骨折，具有创伤小、操作简单、可最大限度减少并发症等优点，合理应用可取得满意的临床疗效。【参考文献】1,纪方，王秋根，张秋林，等PILON骨折的微创治疗J中华创伤骨科杂志，200532252292,FRACTUREANDDISLOCATIONCOMPENDIUMOTHOPAEDICTRAUMAASSOCIATIONCOMMITTEEFORCODINGANDCLASSIFICATIONJJORTHOPTRAUMA,1996,10SUPPL1，5660精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/83,邱贵兴，费起礼，胡永成骨科疾病的分类与分型标准M北京人民卫生出版社，200914,罗从风，曾炳芳PILON骨折的治疗J中华创伤骨科杂志，200532302325,MAZURJM，SCHWARTZE，SIMONSRANKLEARTHRODESISLONGTERMFOLLOWUPWITHGAITANALYSISJJBONE