32例皮瓣移植术病人的临床护理

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/1232例皮瓣移植术病人的临床护理作者刘明兰作者单位241000，安徽省芜湖市中医医院【关键词】皮瓣移植术护理皮瓣是带有皮下脂肪的一块皮，用以修复皮肤缺损。移植时，必须保留部分皮肤与供皮区相连，相连的部分称为蒂，在皮瓣移植后，由蒂供应皮瓣血液与营养，经过一定的时间与受皮区建立新的血循环后，再将蒂断开，完成皮瓣的移植。我科自2007年1月2009年3月，共收治手指皮肤缺损合并指骨骨折病人32例，经过显微镜下皮瓣移植修复指骨克氏针内固定术，32例病人的外伤手指全部存活，无坏死截指发生，平均住院23D。现将皮瓣移植术的临床护理体会总结如下。1临床资料本组32例病人，其中男19例，女13例年龄15岁59岁致伤原因车祸伤3例，机器伤21例，砸伤4例，刀砍伤4例合并开放性骨折16例，单指皮损24例，多指皮损8例选择腹部皮瓣手术25例，选择臂部皮瓣手术7例。2术前准备病室准备精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/12室温要求保持在2225，病室内应有保暖设施。病房内湿度在5060，预防寒冷和热燥致小血管痉挛。实验室证明，烟草中的尼古丁可以引起血管的痉挛，无烟环境对显微外科手术病人尤为重要，不准病人吸烟，也不准病人进入吸烟区与吸烟人共聚，这就是“环境戒烟”。选择病床柔软舒适，根据专科要求。配一锲形或矩形的治疗垫，以有效抬高患肢。心理准备主要让病人了解手术的方法和目的以及手术后的体位，使病人有思想准备，以克服手术后的困难与不适。对手术充满信心，自愿接受手术，在术中、术后积极配合治疗护理。生理准备提供皮瓣移植部位的皮肤，需外观正常无炎症、损伤、皮癣、瘢痕、血管瘤等，常规清洁消毒皮肤。不用高锰酸钾洗液，以免影响皮肤颜色，不便术后观察。非急诊手术病人，术前3D做静脉充盈训练，每天3次或4次，使静脉柔软扩张，为手术创造条件。完善必要的实验室辅助检查。预防性使用抗生素，降低术后感染率。3术后护理复温与保暖温度的改变对血管影响较大，温度过低，会引起血精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/12管痉挛，持续痉挛会造成血管栓塞，因此，术后要及时恢复体温。我们在病人术后回病室前，即将室温提高到28左右，使病人入病房后，肢体躺在一温暖的环境里，并在短时间内体温恢复正常，然后维持室温2530，室温过高会加速皮瓣耗氧代谢。根据情况选用暖气、空调、暖气机等设施。我们用60W的烤灯做局部持续照射，距离一般为30CM40CM，随室温的高低，可调整照射的高度，既提高了温度，又可以进行局部的观察。但遇上停电时，观察部位要用棉被盖上，周围放置热水袋以保温。注意液体保温。在输液管的周围用热水袋适度加温，使输入液体的温度提高，减少对血管的刺激。妥善的固定取同侧腹壁皮瓣移植术者，多用石膏带，将手腕、臂固定于腰际。再用两个多头带、胶布，分别包扎前臂、手与腹部，这样便于检查皮瓣而不干扰整个固定。皮瓣固定的好坏，直接影响手术的成败。如果固定不牢，体位移动，可使蒂部扭转，妨碍血循环而推迟愈合的时间，甚至会使皮瓣失败。也可由于慢性牵拉将皮瓣撕脱。取对侧臂部皮瓣移植术者，我们用胶布、纱布绷带将两上臂经胸前作“8”字形交臂包扎，防止两臂分离开。凡腋下、手指之间皮肤接触面之间，要用棉垫或纱布隔开，防止皮肤的接触面因出汗潮湿，发生皮肤溃烂。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/12病人的体位腹部皮瓣和臂部皮瓣的病人，术后保持平卧，最好仰卧，患肢下面垫薄枕，以防止病人下坠变位而引起疼痛牵拉，臂部皮瓣的病人，双肘下都需要棉枕支垫。术后一般要求卧床7D10D。经过1周的卧床后，已渡过血管危象的危险期，可让病人在床上坐起活动。皮瓣血运观察为防止发生不可逆的血液循环障碍，导致组织移植失败，一般术后6H8H即应查看伤口，查看皮瓣血运。查看时，要看皮瓣远端缝合部位，检查蒂部有无受压扭曲情况。按“皮瓣血运观察表”，术后每小时监测并记录，连续3D。发现问题及时处理。表1皮瓣血运观察表时间,皮色樱桃红,淡红,苍白,灰白,紫暗,温差2H,组织张力张力低,肿胀,张力高,有水疱,充盈速度1S,不退色,渗血情况鲜红血,不出血,暗紫血注“渗血情况”，不作为每小时常规检查的项目。必要时检查。皮肤颜色皮瓣的色泽是判断血运是否正常的重要标志1，也是最容易观察到的指标。再植移植组织的肤色应红润，或与健侧肢体颜色一样，或略红于健侧，呈樱桃红。皮色灰白是动脉痉挛的最早表现，逐渐变为苍白，说明动脉出现栓塞。皮色变暗是静脉栓塞的表现。当动静脉同时发生栓精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/12塞时，组织的皮肤呈灰暗色，继而变为紫红、紫黑色。皮瓣“观察窗”禁用碘酒消毒2，观察时应在自然光线下进行，夜间避免强光和手电光，以免出现偏差而误诊，在用旁照灯加温时，观察时应移开烤灯。日光灯照射下皮肤显苍白，应注意区别。不同民族有差异。由于皮瓣较小、位置较隐蔽，观察时应充分暴露皮瓣，特别是皮瓣边缘不可遗漏3。皮肤温度使用电子皮肤温度计定时定位测定皮瓣温度，并与健侧对照。术后7D内，每小时测量1次。第8D第12D，每4H测量1次，温度正常后停测。皮肤温度的变化是反应皮瓣内微循环的重要指标1，皮肤温度的价值在于与健侧组织的温度差，如皮肤温度低于健侧3以上，并有色泽改变，提示静脉性血循环障碍皮肤温度过低，则常提示动脉性血循环障碍如皮肤温度突然增高超过正常范围，且局部有刺痛感觉或疼痛持续加重，提示有感染可能。移植的皮瓣常用多层纱布覆盖，以防受外界温度影响4。组织张力再植移植组织均有轻微肿胀，弹性好，不宜受外界干扰，是比较可靠的血循环观察指标5。血管痉挛时组织张力略低静脉回流受阻时，组织张力增高，甚至有张力性水疱出现。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/12毛细血管充盈速度正常组织肤色红润，轻压时呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在1S内由苍白变为红润，这称为毛细血管回充盈正常。动脉痉挛时毛细血管回充盈缓慢栓塞时没有血供，组织无血色，压迫无退色现象。静脉不完全栓塞的早期，毛细血管回充盈变快。渗血情况针刺或小切口放血试验，观察切口出血情况，是鉴别动脉、静脉循环的一种直接有效的方法，血运好则涌出鲜红的血液，动脉供血不足时不出血或挤出少许血，静脉回流障碍时则流出暗紫色血液。上述五项观察指标，每项都要进行动态观察，综合判断，不可根据一项指标异常就盲目进行处理。皮瓣危象的处理动脉、静脉危象是造成再植移植组织坏死的重要因素，及时准确的观察，正确的判断和处理，可提高组织移植的存活率。由血管痉挛引起的皮瓣动脉危象，如处理措施及时正确，症状可在短时间内缓解，所以，皮瓣一旦出现动脉供血不足现象，我们常规措施是马上静脉推注罂粟碱30MG60MG，并酌情给予止痛剂和保暖措施，30MIN后皮瓣血运仍未改善，则说明动脉吻合口已有血栓形成，应立即报告医生，行血管探查。皮瓣静脉危象多由吻合精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/12口栓塞、血肿压迫、皮肤缝合张力过大等因素引起，应马上解除包扎，排除外在压迫因素。若皮瓣下有血肿，则应放出积血以减压。应用上述措施无效，则说明静脉吻合口有栓塞，应及时探查。本组共出现2例静脉危象，于危象发生后3H及时探查后皮瓣成活。防止血管痉挛血管痉挛是皮瓣移植常见的血管危象。一是神经性的痉挛，由于寒冷、疼痛等刺激，引起交感神经兴奋所致二是肌肉性痉挛，由于术中剥离牵拉和挤压，血管暴露干燥、炎性化学物质刺激以及骨折端刺激平滑肌所致。根据引起的原因，术后常规采用以下措施局部及全身保暖，禁烟保持舒适体位，患肢石膏固定制动补充血容量，维持正常血压酌情使用止痛剂或镇痛泵避免使用对血管刺激性强的药物，如红霉素等选用解痉药，如罂粟碱、妥拉唑啉。小儿容易哭闹，酌情使用冬眠疗法。预防血栓形成由于手术和外伤等原因，引起血管壁和组织的损伤，凝血因子被激活，血液处于高凝状态，容易导致血栓形成。临床常用抗栓药物低分子右旋糖酐静脉输注，阿司匹林、双嘧达莫口服，复方丹参注射液肌肉注射。肝素副反应较多，临床护理应注意观察病人伤口、牙龈，有无出血倾向。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/124注意药物的副反应抗感染、抗血栓、抗痉挛药物简称“三抗”，是皮瓣移植术后的常规治疗，应准确用药，并注意观察药物副反应。低分子右旋糖酐用量过大，会引起稀释性贫血，本组病人未予使用。应用罂粟碱目的为解除动脉平滑肌的痉挛，使移植血管扩张，防止动脉栓塞，用药过程中严密观察病人心率，因罂粟碱有增快心率的作用。应用肝素目的是消除血小板凝集作用，延长血凝时间，防止血栓的形成，用药过程应观察有无鼻出血等出血现象。还要随时询问病人有无不适。输液结束拔针时，用2根棉签，压迫穿刺点前血管3MIN，观察针眼有无活动性出血或皮下血肿、青紫，注意观察鼻黏膜、口腔黏膜、齿龈的出血、静脉穿刺点自发性出血以及血尿、血便等。定期采血监测凝血功能，为准确给药和确保治疗效果提供依据。5其他护理要点疼痛护理疼痛可使机体释放5羟色胺等疼痛介质，有强烈收缩血管的作用，导致血管腔闭塞或血栓形成，尤其夜间迷走神经兴奋，使小血管痉挛。疼痛也导致病人情绪紧张、烦躁，刺激血管痉挛，导致皮瓣血液循环障碍，术后疼痛应给予预防性用药，而不是待疼痛无法忍受时再给药。为了有效镇痛，术后即刻给予镇痛泵，具有起效快、镇痛可靠、精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/12持续时间长等优点，也可给予缓释型止痛药如吲哚美辛栓等进行持续镇痛。引流管护理为防止皮瓣下血肿形成，术中常放置皮片引流或负压引流管，术后妥善固定、保持通畅，观察有无渗出，2D3D后可拔管。本组1例病人皮瓣术后当天出现皮瓣下血肿，立即给予手术清除血肿、止血，术后保持引流通畅，顺利康复。防止伤口感染皮瓣移植手术的时间较长，增加了感染的机会，一旦感染，伤口延迟愈合，炎症刺激血管，引起血管痉挛甚至闭塞，严重者发生败血症危及生命。术后每天打开敷料，观察伤口，清洁伤口，更换敷料，了解伤口的生长情况，有无红肿、出血及血循环状况，有无体温升高现象。3D后可隔日更换敷料，保持伤口引流通畅，有渗出、污染的敷料应及时更换。术后常规使用抗生素，如有感染，应加大用量，并根据药敏试验选用抗生素。戒除不良嗜好术后禁烟禁酒，烟酒可引起血管收缩，并对血管内皮造成明显损害，致使血管痉挛、循环障碍，从而影响局部血供。试验断蒂精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/12病人术后3周左右进行断蒂，断蒂前一段时间必须进行皮瓣血运训练。断蒂方法用不损伤皮肤组织的肠钳套上橡皮套，然后将活蒂夹住，通过阻断活蒂对皮瓣血液供应，观察皮瓣颜色有无改变。第1天可夹住5MIN10MIN，以后逐天延长阻断时间，直至夹住1H肤色无变化和水肿时，表明皮瓣与受区间血液循环已经很好建立，断蒂不会出现血液循环障碍，便可断蒂。断蒂后新建立的血循环还比较脆弱，应继续抬高患肢，促进血运，避免皮瓣受压，引起血运障碍。活动指导腹部皮瓣愈合后，术后14D左右拆线，同时可适当放松制动，使患肢在适当的范围内练习活动，如活动肩关节和指关节等。在比较炎热的季节，应每天打开腹带及上面的敷料，使局部暴露通风。交臂皮瓣两周拆线后，应指导病人练习肩关节旋转、抬高等活动，以及肘关节屈伸，前臂旋前、旋后活动。下床行走的病人，可先在室内活动，以防突然晕倒，待体力基本恢复后，可到室外活动。下地活动及睡觉时，还要包扎好腹带，防止皮瓣受牵拉，注意保暖5,6。做好基础护理定时翻身，调整体位，经常按摩受压部位。多饮水，合理饮食，增强营养，保持大便通畅。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创11/126体会在肢体创伤中，皮肤及软组织缺损临床上比较常见，良好的皮肤覆盖是修复其他组织缺损的必备条件，应用皮瓣移植组织缺损解决了许多难题，但是移植手术时间较长，皮瓣处于相对缺血缺氧状态，术后护理不当，极易导致手术失败。在护理上应着重通过五项指标综合观察皮瓣的血液循环，注意患肢烤灯保温，密切观察抗凝剂的药后反应，预防一切可能导致发生血管痉挛的因素，加强基础护理和心理护理，使病人保持愉快、稳定的情绪，提高皮瓣的成活率。【参考文献】1杨跃勤皮瓣移植修复口腔颌面部缺损的观察护理J重庆医学，200