DB43T 1309-2017 老年人能力筛查评估标准

湖南省地方标准DB43老年人能力筛查评估DB43/T13092017湖南省质量技术监督局发布ABILITYSCREENINGASSESSMENTFOROLDERADULTSICS0104030A0120171014实施20170814发布DB43/T13092017I目次前言1范围12术语与定义13评估指标14评估结果25评估实施3附录A（规范性附录）老年人能力筛查评估基本信息表4附录B（规范性附录）老年人能力筛查评估表5附录C（规范性附录）老年人能力筛查评估报告9参考文献10DB43/T13092017II前言本标准依据GB/T112009给出的规则起草。本标准由湖南省民政厅提出并归口。本标准起草单位湖南省民政厅、中南大学、海南省普亲老龄产业发展研究院、湖南省康乐年华养老服务有限公司、湖南省康怡养老投资管理有限公司。本标准主要起草人冯辉、许长林、唐文湘、陈毅华、张孟喜、李志荣、虞仁和、唐四元、袁云犁、王熹、张启锋、李忠民、李斌、蹇在金、宋岳涛、唐钧、罗军飞、杨云霞、夏梦涵。DB43/T13092017III引言我国是世界上老龄人口最多的国家，湖南省是全国最早进入人口老龄化的省份之一，老龄化形式严峻，失能老年人数不断攀升，社会化养老的需求日益增加；然而目前湖南省尚不具备建立和维持老年社会保障和服务体系所要求的经济实力，社会化照护服务供需的矛盾日益突出。为满足失能老年人群对养老服务的需求，政府相关部门大力推进养老服务评估的工作。但是当前国内已有的老年人能力评估工具存在一定的缺憾，不适合对大规模人群进行普遍的测评。基于此，编写组在参考国内外已有的研究成果的基础上，以切实可行的理论和实践为指导，遵循严谨、科学、系统的研究方法，构建一套符合我国国情的、规范的、适于开展大范围老年人群筛查的评估标准。以建立健全老年人能力评估制度，推进社会养老服务体系建设，提升养老服务水平，促进合理分配资源，保障老年人的合法权益。DB43/T130920171老年人能力筛查评估1范围本标准规定了老年人能力筛查评估的评估对象、评估指标、评估实施及评估结果。本标准适于对60岁及以上的老年人进行能力评估。2术语与定义下列术语和定义适用于本文件。21能力ABILITY个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。22日常生活自理能力ACTIVITYOFDAILYLIVING个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即完成进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动的基本动作和技巧。23认知能力ACTIVITYOFCOGNITION反映个体的思维能力,是人们认识、理解、判断及推理事物的过程，并通过个体的行为及语言表达出来。24视听与沟通能力ACTIVITYOFCOMMUNICATIONVISIONANDHEARING个体在视力、听力、沟通交流等方面的能力。25相关疾病RELATEDDISEASE与照护相关的，用于了解被评估者目前日常生活状态，认知状态，情绪或行为情况及医疗护理监测或死亡风险的相关疾病。3评估指标31一级指标共3个，二级指标共18个，具体指标见表1。32参考指标1个相关疾病，具体疾病种类见附录B4相关疾病评估表。33各项指标的评分标准参见附录B老年人能力筛查评估表。表1老年人能力筛查评估指标一级指标二级指标日常生活自理能力进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯视听与沟通能力视力、听力、沟通交流能力认知能力定向力、记忆力、常识、计算、识记DB43/T1309201724评估结果41一级指标的分级411日常生活自理能力是通过对10个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表2。表2日常生活自理能力等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为96100分1轻度依赖总分为7595分2中度依赖总分为4674分3重度依赖总分为45分412视听与沟通能力是通过对3个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表3。表3视听与沟通能力等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为659分1轻度受损总分为3564分2中度受损总分为1534分3重度受损总分为014分413认知能力是通过对5个二级指标的评定，将其得分相加得到总分，等级划分见表4。表4认知能力等级划分分级分级名称分级标准0能力完好总分为32531分1轻度受损总分为30522分2中度异常期（痴呆前期）总分215105分3重度异常期（痴呆）总分10分注当认知功能评定为重度异常期（痴呆）时，宜请相关专业人员对认知状况进行进一步的专科评估。42老年人能力等级划分参照对日常生活自理能力、视听与沟通能力、认知能力这3个一级指标评估等级数值表（见表5），将3个一级指标的评估分值相加得到老年人能力等级评分，然后依据老年人能力等级划分标准（见表6），得到老年人最终的能力等级结果。表5一级指标各等级对应的分值一级指标等级分值日常生活自理能力能力完好0分轻度失能69分中度失能137分重度失能206分视听与沟通能力能力完好0分轻度受损0分中度受损34分重度受损52分认知能力能力完好0分轻度异常期0分中度异常期28分重度异常期（痴呆）43分DB43/T130920173表6老年人能力等级划分标准能力等级等级名称能力等级评分0能力完好02分1轻度失能2110分2中度失能10120分3重度失能20130分等级变更依据若已经诊断为痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级5评估实施51评估环境评估环境应安全、安静、光线明亮，适应评估的需要。52评估员521评估员应具有高中及以上学历，具有较好的沟通交流能力，包括医学或护理学相关专业人员，和非医学专业的人员，如社会工作者、养老护理员。522评估员需经过培训，考核合格后，参与评估。53评估方法531每次评估由1名及以上评估员进行，同时应有至少1名被评估者家属或照护人员在场协助。532评估员通过询问被评估者或直接照顾者，填写老年人能力筛查评估基本信息表（见附录A）。533评估员通过询问被评估者或直接照顾者，按照附录B老年人能力筛查评估表进行逐项评估，填写每个项目的评分，确定各一级指标的分级，并填写在老年人能力筛查评估表中，对于相关疾病中已确诊的疾病需被评估者提供正规医疗机构的疾病诊断证明。534评估员根据一级指标评估等级，结合相关疾病，参照等级数值表和老年人能力等级划分标准，得到老年人最终的能力等级结果，并完善附录C老年人能力筛查评估报告。DB43/T130920174附录A（规范性附录）老年人能力筛查评估基本信息表A1评估基本信息表A11评估表编号（省直辖市号）（市号）（区县）（街镇号）A12评估次数第_次A13本次评估日期年月日A2被评估者的基本信息表A11姓名A12性别1男2女A13出生年月年月日A14身份证号码A15社保卡号A16民族1汉族2少数民族（请具体说明_）A17籍贯A18文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详A19婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况A110居住情况1与配偶或子女同住2与亲戚朋友同住3与非亲属关系的人同住4独自居住5入住养老机构A111收入来源1退休金/养老金2子女补贴3个人储蓄4亲友资助5其他补贴_/A112医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4疾病救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他_A113子女1无子女2有子女A114户籍所在地A115现住地址A116联系电话A117评估信息来源1本人2代理人3本人与代理人A3代理人信息表若评估信息来源中包括代理人，请完善代理人信息A11代理人姓名A12与老人的关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他_A13代理人地址A14代理人电话DB43/T130920175附录B（规范性附录）老年人能力筛查评估表B1日常生活自理能力评估表（主要参数）评估事项程度选项10分，全面自理5分，需要部分帮助B11进食指用餐具将食物由容器送至口中、咀嚼、吞咽等过程分0分，依赖他人，或有留置营养管5分，准备好洗澡水后，可独立完成洗澡过程B12洗澡分0分，在洗澡过程需要他人帮助5分，可自己独立完成B13修饰指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。分0分，需要他人帮助10分，全面自理5分，需要部分帮助B14穿脱衣服指穿脱衣、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。分0分，依赖他人10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周1次），或需要他人提示B16小便控制分0分，完全失控，或留置导尿管10分，自理，能自己到厕所及离开5分，需要部分帮助（需他人搀扶去厕所、帮忙冲水或整理衣裤等）B17如厕包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水。分0分，依赖他人15分，自理（从床到椅子，然后回来）10分，需少量帮助（1人）或指导5分，需大量帮助，需2人或1个熟练/强壮的人帮助B18床椅转移分0分，完全依赖他人15分，可独立在平地上行走45M（可用辅助工具如拐杖）10分，需1人帮助步行5分，在轮椅上独立活动B19平地行走分0分，完全不能完成DB43/T130920176评估事项程度选项10分，可独立上下楼梯（可用辅助工具）5分，需要他人部分帮助B110上下楼梯分0分，不能完成B111评估总分分上述10个项目得分之和B1评价结论级0级能力完好总分为96100分1级轻度依赖总分为7595分2级中度依赖总分为4674分3级重度依赖总分45分B2视听与沟通能力评估表（主要参数）评估事项程度选择6分视力正常，能看清书报上的普通印刷字体4分视力下降，看不清书报上的印刷字体，但能辨别物体2分视力严重下降，目标识别困难，但眼珠能随移动物体而移动，只能看到光线、色彩或形状B21视力在充足光线下的视力，若平时戴老花镜或近视镜，应在佩戴眼镜的情况下评估分0分丧失视力15分听力正常，能够正常交谈、社会交往和听电视1分听力下降，若他人轻声说话或说话距离在2米之外则交流困难，需要在安静的环境中才能听到05分听力严重下降，交流困难，讲话者必须大声说话或说话很慢；老人自我报告时所说的话听起来像喃喃自语B22听力若平时佩戴助听器，应在佩戴助听器的情况下评估分0分丧失听力15分无困难，能与他人正常沟通和交流1分能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助05分表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达B23沟通能力包括表达能力和理解能力分0分不能表达需要或理解他人的话B24评估总分分上述3个项目得分之和B2评价结论级0级能力完好总分为659分1级轻度受损总分为3564分2级中度受损总分为1534分3级重度受损总分为014分DB43/T130920177B3认知能力评估表（主要参数）评估事项评分分1今天是几月几日（或者星期几）03B31定向力分2这是什么地方025分3您多大岁数了（3年正确）02分4最近发生的事情（需要事先询问周围人）025分5你是在什么地方出生的02B32记忆力分6中华人民共和国（新中国）何时成立的（3年正确）035分7一年有几个月（或一小时有多少分钟）025B33常识分8国家现任主席（或总理）是谁03B34计算分9计算1007再减7（答对一个给2分）024分10倒背数字6823529（答对一个给2分）024B35识记分11展示五个物品，将梳子、苹果、钥匙、表、钢笔5样物品展示，再让老年人复述一遍，然后拿开物品，请老年人回忆刚才所见。评分回忆完全正确35分正确回忆4项25分正确回忆3项15分正确回忆2项05分正确回忆1项或完全错误0分B36评估总分分上述11个项目得分之和B3评价结论级0级能力完好总分为32531分1级轻度异常期总分为30522分2级中度异常期（痴呆前期）总分为215105分3期重度异常期（痴呆）总分10分DB43/T130920178B4相关疾病评估表（背景参数）评估事项疾病种类相关疾病B41肌肉骨骼系统疾病1髋部骨折【过去三个月内发生】2其他部位骨折【过去三个月内发生】3骨质疏松症4退行性骨关节病变B42神经系统疾病5老年痴呆症6偏瘫7多发性硬化症8完全性截瘫9帕金森氏症10四肢瘫痪B43心脏、血管或肺部疾病11中风/脑血管病12冠心病13高血压14慢性阻塞性肺病15充血性心力衰竭B44精神疾病16精神分裂症17双相情感障碍18偏执性精神障碍19分裂情感性障碍20癫痫所致精神障碍21精神发育迟滞伴发精神障碍B45其他疾病22癌症23糖尿病24其他_（如有其他疾病请具体说明）B46相关疾病无有/注相关疾病是指有疾病诊断证明，且目前仍存在的疾病，不包括治愈后接受定期复查的疾病，或老人及家属怀疑但未确诊的疾病。DB43/T130920179附录C（规范性附录）老年人能力筛查评估报告C11日常生活自理能力分能力完好0分轻度失能69分中度失能137分重度失能206分C12视听与沟通能力分能力完好0分轻度受损0分中度受损34分重度受损52分C1一级指标分级与分值（主要参数）C13认知能力分能力完好0分轻度异常期0分中度异常期（痴呆前期